猫狗抓伤，动物/鸟类/昆虫相关眼外伤怎么办？检查、处理注意事项｜病原体｜Janus Notes｜眼科值班手册

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

现在养猫、狗、鸟或者其他宠物的人越来越多，眼科急诊门诊偶尔会遇到一些宠物相关的外伤。

“就是猫爪碰了一下。”

“狗舔了一下眼睛。”

“被鸟啄了一下。”

患者往往觉得事情不大，伤口看起来也许只有一点点，但动物的爪、牙齿、喙、角和分泌物，可能同时带来机械损伤、细菌感染，甚至特殊问题。

严重时可以从一条小小的角膜擦伤，发展到角膜溃疡、眼内炎，甚至眼球破裂和失明。

今天Janus就和大家聊聊动物相关眼外伤的一些注意事项。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 先问清楚：到底是什么动物造成的？

猫、狗、马、牛、鸟、蛇、蝙蝠、海洋动物，处理思路并不完全相同，因为不同动物带来的机械损伤不同，携带的病原体也不同。

例如：

猫抓伤需要警惕Pasteurella等细菌；

狗咬伤尤其需要关注Capnocytophaga和Pasteurella；

爬行动物需要考虑Salmonella、Aeromonas；

海洋动物需要考虑Vibrio、Mycobacterium marinum等；

野生动物则需要额外考虑狂犬病暴露。

因此，动物外伤的第一步并不是急着上药，先把动物、受伤方式、受伤时间、是否咬伤或抓伤、动物是否接种疫苗等情况问清楚。

#2 猫狗造成的眼外伤，为什么特别需要小心？

猫和狗是最常见的家庭动物，也是眼科急诊比较容易遇到的动物外伤来源。

猫的爪子和牙齿都比较锋利，能够造成角膜裂伤甚至眼球穿通。

患者可能只有眼睑表面一条小小的抓痕，但下面可能存在更深的眼球损伤。因此，如果明确存在猫爪或者牙齿造成的眼部穿刺，需要认真检查眼球完整性，必要时进行Seidel试验。如果Seidel阳性，就需要高度怀疑开放性眼球损伤，尽快进行处理。

猫口腔和爪部细菌负荷较高，Pasteurella、Pseudomonas、Streptococcus、Bacillus、Capnocytophaga等均可能参与感染，开放性眼球损伤尤其需要警惕眼内炎。

狗则更加常见于咬伤、抓伤以及钝性撞击。儿童尤其容易发生家庭宠物相关的狗伤。狗牙齿可以造成角巩膜裂伤，爪子或头部撞击则可能造成前房积血、晶状体脱位甚至眼球破裂。

其中比较值得记住的是Capnocytophaga canimorsus。它可以导致非常严重的感染，包括角膜感染、眼内炎，甚至全身脓毒症。

因此，动物导致的角膜损伤，即使看起来并不严重，也需要保持较高的感染警惕性。

比如下图，就是被猫抓拍伤导致眼底出血的，猫猫确实厉害！

#3 马、牛、羊：这里首先考虑的是机械损伤

如果猫狗更需要警惕感染，那么马、牛、羊带来的问题，往往首先是巨大的机械能量。

马踢、牛角顶、牛蹄踩、羊角撞击，都可能造成严重的钝性或者穿通性眼外伤。

马相关眼外伤中，眼眶骨折、眼睑及眼周裂伤比较常见，也可以出现创伤性视神经病变和开放性眼球损伤。牛角尤其危险。角尖可以像尖锐物一样直接造成眼球破裂，部分患者最终可能需要眼内容物剜除甚至眼球摘除。

因此对于这类患者，检查重点应该放在：眼球完整性；眼眶骨折；神经损伤；眼内出血。

如果患者来自农村地区，还需要考虑就诊延迟的问题。

Janus觉得，这也是动物外伤很现实的一面：严重程度和医疗资源可及性往往同时决定最终视力。

#6 鸟啄伤，为什么特别容易造成开放性眼球损伤？

鸟类的喙和爪都可以造成穿刺伤。尤其是长而尖的鸟喙，一次啄击就可能造成角膜甚至巩膜全层裂伤。

儿童是比较常见的受伤人群，可能与接近鸟类时缺乏风险意识有关。已有病例报道，鹤、鸡等鸟类啄伤可以造成链球菌相关眼内炎。

因此，鸟啄伤如果存在明显穿通可能，不能因为伤口很小就低估风险。

下图是被八哥啄伤的眼睛，出现了明显的角膜炎。

#7蛇、蟾蜍：有时候问题来自毒素

有时候眼睛没有被真正“咬伤”，却被毒液或者分泌物伤害，典型例子就是喷毒眼病。

部分蛇可以把毒液喷向目标，进入眼睛以后出现剧烈疼痛、畏光、眼睑痉挛、结膜充血、化学性角膜上皮损伤等。

处理的第一原则非常简单：尽快、大量冲洗，随后根据角膜损伤程度给予相应治疗，并预防继发感染。

需要特别记住的是，蛇毒眼病中不应该自行使用局部糖皮质激素，因为某些蛇毒成分可能增强角膜胶原酶活性，从而加重角膜溶解。

蟾蜍分泌物则可能含有bufotoxin，通过影响Na⁺/K⁺-ATPase造成角膜功能异常、视力下降，甚至出现明显低眼压。

#8海洋动物也可以造成严重眼外伤

海边或者水上活动时，也需要注意动物相关眼外伤。

例如黄貂鱼的尾刺同时具备三种风险：机械穿刺；毒素损伤；海洋细菌污染。因此除了处理穿刺伤，还需要警惕眶蜂窝织炎等感染并发症。

水母则主要通过触手上的刺丝囊释放毒素，引起明显的毒性角结膜炎。患者可以出现剧烈疼痛、畏光、结膜充血和角膜病变。

治疗首先是充分冲洗，然后在裂隙灯下清除残留刺丝囊，必要时使用睫状肌麻痹剂、抗生素和局部激素控制炎症。

贝类相关眼外伤则需要想到Vibrio。Vibrio vulnificus、V.alginolyticus和V.parahaemolyticus均可以导致眼部感染，严重时甚至进展为眼内炎。

所以海水环境中的眼外伤，感染风险需要单独考虑。

下图就是被魟鱼刺伤眼睛，导致眶蜂窝组织炎，还出现了血栓性静脉炎。

#9昆虫造成的眼外伤，为什么更加“千奇百怪”？

昆虫和节肢动物造成的眼部损伤，机制更加复杂。

毛虫和某些狼蛛的细小刚毛可以嵌入角膜和结膜，引起眼科结节性眼炎（ophthalmia nodosa），产生明显的炎症反应。

隐翅虫（Paederus）则比较特殊。昆虫被拍碎以后释放毒素，可以导致明显的眼周皮炎，累及眼表时称为Nairobi eye。处理重点是尽快清洗，随后根据角膜和结膜损伤给予润滑剂、抗生素和必要的抗炎治疗。

还有一些昆虫可以产生化学性损伤。例如步甲中的炸弹甲虫受到刺激后会喷射含有hydroquinone和过氧化氢的高温液体，可以造成角膜化学损伤。

马陆也可以释放刺激性、腐蚀性分泌物，引起结膜炎、角膜炎和眼睑水肿。

这些病例虽然少见，但有一个共同点：看到动物以后，不要只想到“外伤”。还需要考虑毒素和化学损伤。

#10遇到动物相关眼外伤，年轻医生可以怎么处理？

如果把这些复杂的动物全部放在一起，其实还是可以形成一个比较简单的框架。

##10.1先判断眼球是否完整

检查视力、瞳孔、裂隙灯和眼底。

怀疑开放性眼球损伤时，可以进行Seidel试验，但不要为了检查而给眼球施加压力。

眼球疑似破裂时不要测眼压。

必要时进行眼眶CT；如果没有相关禁忌，B超也可以帮助评估眼后段情况。

##10.2再判断是什么机制

是抓伤？咬伤？啄伤？踢伤？穿刺？毒液？分泌物？海水污染？不同机制决定后续处理。

##10.3再考虑感染和全身预防

根据动物种类评估抗菌药物，清洁和冲洗污染伤口。

评估破伤风免疫状态，评估狂犬病暴露风险。

必要时进行伤口、房水或玻璃体培养。

##10.4最后才是进一步的手术处理

开放性眼球损伤需要及时修复。

嵌顿异物需要评估是否取出。

眼睑裂伤需要关注睑缘和泪小管。

眼眶骨折则根据损伤程度进行处理。

对于复杂病例，眼科、急诊、感染科、耳鼻喉科或者口腔颌面外科之间的协作也非常重要。

#一句话小结

宠物和动物相关眼外伤需要同时考虑机械损伤、感染、毒素和狂犬病暴露，先判断眼球完整性，再结合动物种类和受伤机制评估抗菌、冲洗、破伤风及狂犬病预防，严重病例及时进行眼球修复和多学科处理。