大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

眼科住院手术里，最让年轻医生纠结的就是围术期的抗凝抗板药物的管理。如果停了，担心脑梗、心梗、肺栓塞；如果不停，又担心术中出血，甚至发生脉络膜上腔出血、眶内血肿。

对于眼科医生来说，最简单的方式是请示上级医生，了解“什么手术要停、停几天”。如果要自己把握，最关键的是下面两个问题：

手术有多容易出血？

患者停药后有多容易发生血栓？

今天Janus就和大家聊聊，然后给出我的思路，和可能的处理方法，供大家参考。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

关键词：抗凝药｜抗血小板｜围手术期管理｜眼科手术｜血栓风险

#1 先搞清楚患者有没有吃药，为什么吃药

患者经常把阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班统称为“抗凝药”，或者在我们广东这里，有人习惯叫“薄血药”，叫“活血药”。

有的患者你问他有没有吃什么药？吃了什么药？他自己并不知道，甚至于回答的是错的，所以一定要看看药片的盒子长什么样，或者看看处方，不然真的很容易搞错或者搞漏。

而且，有的人吃了药，其实INR不达标（有可能是依从性问题），有的人凝血功能可能又太差。这也是为什么术前一定一定要查血常规和凝血功能，虽然不是100%可靠，但也是有力证据。

另外，吃药肯定是因为疾病需要，这个人的基础病是什么？病史多长？眼科手术大部份还是择期的，或者限期，有一些患者近期有脑卒中的、MI的、瓣膜手术、VTE事件过后的，就不要勉强收入园了，生命安全是第一。

然后，还要问问近期或者既往有没有出血的情况，比如口腔血泡、结膜下出血等等，比如以前做别的手术是否有过调整药物，反应如何。

最后，还有一个点：透析治疗，虽然这个一般不会错过，但是确确实实透析会影响凝血的。

Janus经验1: 多花点时间，问清楚病史很重要。

#2 真正决定停不停的，是两种风险

##2.1 这个手术有多容易出血？

眼科手术的出血风险差异非常大。

玻璃体腔注射、YAG、SLT、PRP等操作，通常属于非常低的出血风险。白内障超声乳化手术，在透明角膜切口、表面麻醉或Sub-Tenon麻醉下，整体也属于低风险操作。

但青光眼滤过手术、引流阀植入、复杂玻切、巩膜扣带术、深部眼睑手术、眶手术、泪道手术，情况就完全不同了。

这些手术发生眼内出血、眶内血肿等问题时，后果可能比较严重，所以不能简单地说“眼科手术都不怎么出血”。

Janus经验2: 这一点是眼科医生能做的事情，要多和上级医生了解各类手术的出血风险，也要和病人沟通好出血风险。

##2.2 患者停药以后，有多容易发生血栓？

例如机械二尖瓣、LVAD、3个月以内的VTE/肺栓塞、近期卒中/TIA合并房颤，以及处于冠脉支架强制双联抗血小板治疗期的患者，都属于较高血栓风险人群。

这种患者为了一个择期眼科手术贸然停药，风险可能远高于术中出现一点出血。

说到底，这个还是病史采集的问题，而且需要心血管或者神经科医生才可以评估。

Janus经验3: 对于自己无法把握患者，去对应专科门诊复查和评估是必要的。只有专科医生说可以手术，才可以考虑下一步。

#3 白内障和玻璃体注药，大多数情况下不用停

这是眼科最常见的手术，对于透明角膜切口、表面麻醉的常规白内障手术，大多数患者可以继续原来的抗凝或抗血小板治疗。

玻璃体腔注射、PRP、YAG、SLT等门诊操作，也属于非常低的出血风险，抗凝和抗血小板治疗通常可以继续。

临床上最常见的情况可能只是结膜下出血，看起来比较吓人，但通常不会影响视力。尤其是长期抗栓治疗的患者，为了玻璃体腔注药临时停药，实际获得的眼部收益通常非常有限。

Janus经验4：可以提前告诉患者注射后可能出现结膜下出血，不然患者看到眼白上一大片红色，很容易认为“是医生把眼睛打出血了”。提前把这个情况讲清楚，能够减少很多麻烦。

#4 那么，什么情况下真的需要考虑停？

真正需要认真讨论停药的，通常是高出血风险手术，例如一些”不得不做的眼科大手术“：

• 小梁切除术、部分引流阀手术

• 复杂玻璃体视网膜手术

• 巩膜扣带术

• 深部眼睑及眶手术

• DCR等泪道手术

• 复杂角膜移植

• 需要深部组织分离的联合手术

还有一些是美容手术，比如一些老年女性的眼整形手术，不停药对手术操作影响大，而且术后出血肿胀明显，皮下瘀血消除时间长，这种择期手术本来必要性就要打上一个问号，一般还是保守一点更好。

Janus经验5：做眼科手术，意味着停药（血栓风险）和不停药（出血风险）必须选一个，这个要和患者沟通清楚再决定。

#5 不同药物，到底怎么停？

##5.1 华法林：通常提前5天

华法林半衰期较长，择期手术如果决定停药，一般提前约5天停，并在手术当天检查INR，术后如果止血可靠，通常可以在手术当晚或第二天恢复。

但机械瓣膜患者尤其需要谨慎。对于机械二尖瓣以及部分伴有其他高危因素的机械主动脉瓣患者，停用华法林以后可能需要肝素桥接。

究竟是否要桥接，怎么桥接，确实现在还没有定论。

有文章提出：对于普通房颤患者，常规桥接反而会增加出血，并不能降低动脉血栓栓塞风险。但这样的文章没有指出，如果发生栓塞，责任怎么办。

##5.2 DOAC：半衰期短，可以临时停

肝素本来就是用来桥接的，手术当天停，这个不多赘述。

而口服药物的达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的特点是起效快、半衰期相对较短，因此一般不需要肝素桥接。

以材料中的一般围手术期方案为例：

• 低出血风险：部分DOAC可以提前24小时左右停用

• 高出血风险：通常需要提前48小时甚至更久

• 达比加群受肾功能影响尤其明显，肾功能下降时需要延长停药时间。

DOAC的停药时间，本质上是药物清除速度和手术出血风险共同决定的。

##5.3 抗板药一般不轻易停

阿司匹林通常可以继续使用，尤其是低风险眼科手术。

氯吡格雷如果确实需要停，常见方案是术前约5天停药；普拉格雷约7天；替格瑞洛约3～5天。

##5.4 双抗更加谨慎

如果患者还处在必须双联抗血小板治疗的阶段，择期高出血风险眼科手术原则上应该考虑延期。

把手术风险告诉心内科，把患者当前的抗血小板方案、支架时间和手术时间说清楚，共同确定方案。有些患者等几个月再做手术，可能比为了提前几个月手术承担支架血栓风险合理得多。

Janus经验6：要不要停、要不要桥接，这个确实有经验成分，看具体医院科室具体操作。

#8 术后什么时候恢复，比停药本身还重要

年轻医生容易记住“术前停5天”，却可能忘记“术后什么时候重新开始”。还有的患者因此可能自己停了1周甚至半个月才继续吃，这样风险很大。

一般来说，如果止血可靠：

• 低出血风险操作，DOAC可以在术后约24小时恢复

• 高出血风险手术，通常需要48～72小时，甚至根据眼部情况进一步延后

• 华法林可以在止血确切后就可恢复，因为本身起效时间也要1周

• 抗血小板药物则应后尽快恢复

因此术前就应该把“什么时候重新吃药”写进计划，不要等手术做完以后，再临时问心内科“现在能不能吃”。

Janus经验7：一定要告诉患者，停药有风险，术后要及时吃回去，不能乱调。

#10 Janus想留给年轻医生的一个简单框架

以后再遇到“这个患者抗凝药要不要停”，可以按照下面四步快速过一遍：

第一，先问药物为什么吃，属于抗凝还是抗血小板。

第二，判断患者的血栓风险：机械瓣、LVAD、近期卒中、近期VTE、近期冠脉支架等情况尤其重要。

第三，判断眼科手术的出血风险，并把麻醉方式一起考虑进去。

第四，确定完整方案：什么时候停、是否需要桥接、什么时候恢复，以及出血后怎么处理。

其实，这个问题之所以棘手，一部份是医疗的获益风险的平衡，另一部份还是如果有万一，责任的问题。

一句话小结

眼科抗凝管理可以记成一句话：先评估患者血栓风险，再评估手术出血风险，能不停尽量不停，必须停就尽可能缩短停药时间，并提前明确术后恢复时间。