大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

门诊里常有一个熟悉的场景：患者拿着既往病历，说自己“干眼又犯了”，希望开一瓶以前用过的眼药水。检查做下来，角膜点染不重，泪液分泌也未必很差，但患者确实很不舒服。此时若只按分级开药，常常觉得事情还没有讲完。

今天Janus就和大家聊一下在门诊看干眼，除了指南之外的一些可以注意的小点。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

关键词：干眼症、眼表、眼睑、依从性、病因管理

#1 指南能解决什么，还遗漏了什么？

干眼治疗指南非常重要。它从症状、体征和严重程度出发，提供阶梯式方案，帮助临床决策有基本的框架。尤其对年轻医生来说，指南可以避免遗漏润滑、抗炎、物理治疗、环境管理等核心环节。

但门诊中的干眼，常常没有那么整齐。两位同样有轻度角膜点染的患者，生活方式、眼睑状态、结膜炎症、全身背景可能完全不同，治疗后的反应也会不同。

比如对于戴隐形眼镜的患者来说，指南就没有很明确的说如何处理。如果患者可以停戴，那倒是还好，如果患者还想继续戴呢？这种适合如何选眼睛？

Janus觉得，指南像一张地图，能告诉自己大方向；真正走进患者的日常，还需要把病因和诱因一项项问出来、看出来。

有些患者主要是蒸发过强，有些患者有过敏、睑板腺功能异常、暴露性角膜病变，也有人存在泪道或全身免疫相关问题。症状严重并不自动等于病情重，检查轻也不代表可以草率结束问诊。

干眼管理需要把“今天怎么缓解”与“为什么反复发作”放在同一张处方里。

下图是干眼2024的指南，主要是分类和分级。

#2 依从性，常常比加一种药更重要

不少患者已经知道自己有干眼。每次不舒服就来门诊开药，滴几天感觉改善，药便停了。下一次症状反复，再重新开始。这样的循环很常见：症状减轻后，患者自然觉得治疗结束了。

但干眼的治疗常需要较长时间。按照指南，部分药物的疗程可能超过12周，换成日常表达，就是至少坚持3个月。特别是眼表炎症、睑板腺功能异常相关的患者，短期改善不等于眼表环境已经稳定。

可以尽量具体地告诉患者：

• 这次治疗的目标不只是缓解异物感，还包括恢复相对稳定的眼表环境。

• 哪一种药用于短期症状，哪一种药需要规律维持，要分别说明。

• 复诊时间可以提前约好，减少患者自行停药、长期不复查的情况。

• 对频繁看屏幕的年轻患者，可以请其把滴药、热敷安排进固定生活环节，例如早餐后、睡前，而不要只说“记得做”。

患者知道“要坚持”还不够，知道“坚持到什么时候、为了什么、何时复查”才更容易真正执行。

#3 眼睑位置，可能藏在问诊习惯里

年轻人的眼睑解剖通常没有明显异常。睑内翻、睑外翻、倒睫等问题比较直观，临床上不难发现。更容易被忽略的，是用眼姿势带来的眼表暴露。

有些患者把电脑显示器垫得很高，工作时持续向上看。上视状态下睑裂增大，泪液蒸发增加，干眼症状可能更明显。此类患者检查未必特别典型，病史却往往很有提示意义。

曾遇到一位年轻患者，午后异物感、烧灼感格外明显，人工泪液效果短暂。追问后发现，其笔记本电脑放在较高的支架上，连续工作数小时都在抬眼看屏幕。建议调整显示器高度，使视线自然略向下，配合规律眨眼和休息后，症状改善比单纯增加滴眼液更明显。

这类建议看起来很小，却很贴近日常。诊室里多问一句“平时怎么看电脑”，有时能找到一个实用的干预点。

#4 睡觉闭不全，检查时要想到它

晨起眼干、畏光、异物感明显，白天逐渐缓解，值得关注夜间暴露。部分患者睡眠时眼睑闭合不全，尽管眼球会生理性上转，角膜下方仍可能有较明显的点状染色。

这类患者如果只在白天按常规方案管理，疗效可能有限。检查中可以仔细观察角膜下方染色分布，结合家属描述或患者睡眠情况进一步判断。

可以尝试：

• 睡前加强润滑，必要时选择更适合夜间使用的制剂。

• 对明确闭睑不全者，可尝试睡眠时轻柔贴合眼睑，减少暴露。

• 指导适度主动闭眼训练。重点是完整、轻柔地闭眼，不建议用力挤眼。

• 合并明显眼睑松弛、面神经功能异常或结构问题时，需要评估进一步处理的可能。

#5 翻开眼睑，别漏掉慢性炎症

有些患者球结膜看起来并不明显，翻开上睑后却能看到较多滤泡。若结合瘙痒、揉眼、季节性加重等病史，需要考虑慢性过敏性结膜炎。持续的结膜炎症会影响眼表稳态，也会让干眼治疗效果打折。

对这类患者，仅靠人工泪液通常不够。抗过敏治疗、避免过敏原、减少揉眼、评估睑缘和睑板腺状态，都值得同步进行。炎症控制后，再回头看干眼症状，常会有新的变化。

还有一些是慢性炎症之后存在结膜结石。结膜结石虽然很小，但有些时候可以造成明显的症状，患者所谓的异物感有时就是由结膜结石导致的。所以，哪怕是在比较深的结膜，也可以考虑把它处理掉。

#6 老年患者要更重视结构问题

年龄增长后，眼睑皮肤松弛、睑内翻、睑外翻、结膜松弛等问题更常见。患者可能描述为流泪、干涩、反复异物感，表面看似矛盾，实则可以同时存在。眼表不适并不只由泪液量决定，眼睑位置和泪液分布同样重要。

因此，面对中老年患者，除了看角膜染色和泪液指标，也建议完整检查眼睑缘、睑裂、结膜松弛及泪点位置。发现结构性因素后，治疗方案需要相应调整。

#7 别忘了系统性疾病

另一个需要记住的方向是全身免疫性疾病。口干、龋齿增多、腮腺反复肿大、关节不适、皮肤黏膜干燥等线索，提示需要考虑干燥综合征等可能。眼科医生不必独自完成全部诊断，但需要在合适的时候把患者推向风湿免疫科等相关科室。

年轻医生在干眼门诊中，可以给自己留一个小习惯：每次遇到症状重、体征持续、常规治疗反应欠佳的患者，都重新问一次全身情况。这个问题耗时不多，价值往往不小。

#8 干眼门诊，最终是在看一个具体的人

指南提供治疗路径，经验帮助发现路径旁边的细节。依从性、显示器高度、夜间闭睑、睑结膜滤泡、眼睑结构、泪道和全身病史，这些内容单独看都不复杂，组合到一个患者身上时，才形成真正可执行的管理方案。

Janus也仍在不断学习。干眼诊疗很少存在一张处方解决全部问题的情况，耐心问病史、仔细看眼睑、按时复查、根据反应调整，可能比追求某一种新药更接近日常临床的本质。

一句话小结

干眼治疗从指南出发，再把眼睑、习惯、炎症、泪道和全身背景逐一放回患者身上，诊疗才会更完整。