PRER顶刊综述：AMD发展为地图样萎缩的危险因素，OCT生物标志物与随访重点｜OCTA｜随访｜文献分享｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～这里主要分享眼科的知识和临床医生的成长经验。

门诊看到中期AMD时，患者常问两个问题：现在视力还好，为什么要反复做OCT？以后会不会发展成地图样萎缩？临床上无法靠单张OCT给出确定时间表，却可以从影像、功能、对侧眼状态中识别高风险眼，安排更有针对性的复查。

今天就借着这篇PRER的顶刊Review，和大家一起学习一下AMD中预测地图样萎缩的一些方法。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

关键词：中期AMD、地图样萎缩、OCT、生物标志物、风险分层

#1 预测地图样萎缩，先明确在预测什么

AMD发展至晚期，主要有两条路径：渗出性AMD和地图样萎缩。渗出性AMD已有抗VEGF治疗手段，地图样萎缩的病程管理则更棘手，甚至可以说没有很多手段，因为关键结构都萎缩了，要恢复功能是不太可能的，只能是提前预防。

所以退一步，中期AMD患者即使高对比视力保持良好，RPE、光感受器和脉络膜毛细血管层的损害已经在进展，所以要识别发展为地图样萎缩的高危人群。

目前临床更需要解决三件事：

找出需要密切观察的患者，

识别萎缩已经开始出现的早期信号，

综合危险因子得出最终结论。

这篇综述提出了一个很有启发的框架：生物标志物分工不同。部分指标用于初步筛查，部分用于风险分层，部分用于描述萎缩前改变，还有一些指标仍停留在研究阶段。年轻医生读片时，先分清这些角色，思路会清楚不少。

#2 大玻璃膜疣提示负担，HRF提示活跃风险

OCT上的玻璃膜疣体积，是中期AMD风险评估中最成熟的量化指标之一。中央5mm范围内玻璃膜疣体积越大，后续进展风险越高。综述引用的队列研究中，中央玻璃膜疣体积≥0.20mm³的眼，12个月内出现大型脉络膜高透射缺损的概率达到58.3%。

不过，玻璃膜疣体积预测价值也有限。体积增大代表疾病负担，体积下降也不能直接理解为改善。临床随访中，玻璃膜疣塌陷可伴随RPE和外层视网膜丢失。所以体积变小，病程未必更轻。看体积时，要同时回看外层视网膜、RPE完整性和透射信号。

高反射灶HRF的临床价值更突出，以前自己会认为是渗出，实际这样应该是不对的。文献提到HRF可位于RPE层附近，也可向神经上皮视网膜迁移。它提示RPE细胞改变、色素相关细胞迁移或局部炎症反应。综述中的多变量分析显示，HRF面积对萎缩前进展的预测优于单独的玻璃膜疣体积。HRF面积≥0.07mm²时，后续大型高透射缺损发生风险升高。

门诊读片时，可先在enface亚RPE层面寻找暗点，再回到对应B-scan确认。

#3 钙化玻璃膜疣、RPD和双层征各有提示

钙化玻璃膜疣在OCT上常表现为高反射成分及其后的低透射阴影。它代表玻璃膜疣成分发生改变，在研究中与后续大型高透射缺损独立相关。临床中可以把它记录为风险加分项，用于提醒复查时认真观察该区域是否出现RPE衰减和外层带破坏。

网状假性玻璃膜疣RPD，也称视网膜下玻璃膜疣样沉积物，位置与传统玻璃膜疣不同，位于RPE上方的视网膜下空间。它虽然看起来比较小，但是与杆细胞功能下降、暗适应延迟和萎缩进展有关。RPD阳性患者在暗环境下视物困难的主诉，往往早于视力表变化。OCT结合近红外反射和眼底自发荧光，有助于提高检出率。

低平双层征需要更细致地看才能看出来。它可对应基底层沉积物，也可提示非渗出性1型MNV。前者与萎缩风险有关，后者的核心临床意义是后续渗出风险升高。遇到双层征时，OCTA的价值在于确认有无血流信号。把双层征直接等同于新生血管，或忽略其背后的非渗出性MNV，都容易影响随访策略。

脉络膜毛细血管层血流缺损、脉络膜厚度、获得性卵黄样病灶等指标也值得记录，但现有证据尚不足，还要进一步研究。

#4 大型高透射缺损，是进入萎缩通路的重要节点

当RPE衰减或丢失后，OCT光线更容易透入脉络膜，enface亚RPE层面会出现亮的高透射缺损hyperTD。它与钙化玻璃膜疣、HRF造成的暗的低透射缺损hypoTD方向相反，读图时尤其需要留意。

目前较受关注的阈值是最大线性径≥250μm的大型hyperTD。小型hyperTD在后续随访中可消失，≥250μm的病灶持续存在率很高，与后续iRORA、cRORA和GA发生密切相关。研究中，大型hyperTD出现后，GA进展风险显著升高。

B-scan负责确认病灶的组织学背景：RPE衰减或中断、外层光感受器损伤、脉络膜透射增强。EnfaceOCT负责判断病灶面积和边界。两种图像需要配合。

iRORA和cRORA同样需要掌握。iRORA代表不完全RPE和外层视网膜萎缩，cRORA代表完整RPE和外层视网膜萎缩。它们适合疾病分期和病历描述。对于动态随访，大型hyperTD面积增长提供了连续量化信息，比单纯等待某个分期事件更敏感。

不得不说老外确实很喜欢用这些缩写。

#5 外层视网膜和功能检查，补上视力表的盲区

椭圆体带EZ、外界膜ELM、外核层ONL的完整性，反映光感受器结构和代谢状态。EZ变薄、连续性中断、EZ-RPE区厚度减少，常早于中心视力下降。部分患者视力仍可达到1.0，阅读速度、暗处行走、低照度下识人已经明显受影响。

所以，BCVA适合常规记录和安全监测，却难以独立评价中期AMD活动性。微视野检查能够定位黄斑局部光敏感度下降，暗适应检查更敏感于杆细胞功能障碍。两者与患者“天暗以后看不清”“光线变化时不适应”的主诉常能对应起来。

#6 随访时，建立一套可重复的读片顺序

对于中期AMD，建议每次复查尽量固定设备、扫描范围和质量标准，方便比较趋势。一个实用顺序如下：

• 先看对侧眼：对侧眼已有GA或渗出性AMD时，研究眼风险上升。

• 再看玻璃膜疣：记录分布、体积和形态，警惕突然塌陷。

• 接着找HRF、钙化玻璃膜疣和RPD：它们提示高风险表型。

• 再查RPE与外层视网膜：重点观察EZ、ELM、ONL及高透射缺损。

• 有双层征、可疑血管征象时补充OCTA，排查非渗出性MNV。

• 最后回到功能和主诉：视力、低照度困难、阅读表现、变形感都要记录。

高风险征象聚集时，随访间隔应缩短；出现新发渗出、出血、视力突降或变形视加重时，应及时复诊。生物标志物提供的是风险语言，临床决策仍需结合年龄、基础疾病、对侧眼状态、影像质量和患者需求。

一句话小结

中期AMD走向地图样萎缩的预测，核心在于用连续OCT随访识别玻璃膜疣负担、HRF、RPD、外层视网膜损伤和大型hyperTD，再用功能检查验证患者所经历的视觉变化。

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参考文献