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提到甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），大家首先想到的常常是肿瘤、风湿免疫病或眼内淋巴瘤。近年在玻璃体视网膜手术中，它还有一项受到关注的非抗肿瘤用途：预防和治疗增殖性玻璃体视网膜病变（proliferativevitreoretinopathy，PVR）。

这里讨论的核心并不是用MTX杀伤肿瘤细胞，而是利用它的抗增殖和抗炎作用，尝试压低视网膜脱离术后的异常瘢痕反应。相关方案仍在持续研究，适应证、剂量和注射频率尚未完全统一，临床使用也涉及超说明书用药及伦理管理。

自己也是最近听一些大佬讲课，才了解到原来这种化疗药物在无肿瘤时也可以用于眼内给药，所以和大家分享一下。

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关键词：甲氨蝶呤、PVR、视网膜脱离、玻璃体切除、眼内注射

#1 PVR为什么如此棘手？

裂孔性视网膜脱离手术的基本目标很清楚：封闭裂孔、解除牵拉、排出视网膜下液并恢复视网膜位置。但视网膜复位成功，并不代表术后的生物学反应已经停止。

血-视网膜屏障破坏后，视网膜色素上皮细胞、胶质细胞、巨噬细胞和成纤维样细胞进入玻璃体腔及视网膜表面。随后出现炎症介质释放、细胞迁移与增殖、上皮-间质转化、细胞外基质沉积，最终形成具有收缩能力的膜。膜收缩后可造成固定皱褶、再次裂孔和牵拉性视网膜脱离。

尤其是外伤的、陈旧的网脱，本身PVR就很厉害了，术中好不容易剥除了一部分膜，平复视网膜，如果再增生牵拉，视网膜未必承受得了反复脱离，对视力有严重威胁。

所以，PVR并不只是一层等待剥除的膜，它是一段持续数周的异常创伤修复过程。手术能够处理已经形成的牵拉，术后仍需面对新的细胞增殖，这也是MTX进入视野的原因。

#2 MTX为什么能用于PVR？

MTX属于叶酸拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原酶及相关核苷酸代谢，降低DNA合成能力，对处于活跃增殖阶段的细胞影响较明显。PVR形成过程中，RPE细胞及其他参与细胞需要经历增殖、迁移和表型改变，因此MTX具有一定的理论基础。

PVR发生的时候还伴随着视网膜变僵硬等等，这些说到底就是视网膜脱离和炎症刺激了细胞增殖，增殖的细胞再形成纤维，所以理论上没有活跃的炎症，没有细胞的增殖，就不会有PVR。

低剂量MTX还具有抗炎效应，涉及腺苷通路、炎症细胞活性及细胞因子调节。对于PVR，我们希望同时压低两件事：一是异常细胞增殖，二是维持增殖环境的炎症反应。

需要注意，MTX无法替代玻璃体切除、膜剥除、视网膜切开、裂孔封闭及眼内填充。它对已经形成的膜没有什么作用，也不能把成熟的PVR膜直接溶解。它的定位更适合作为手术的辅助措施，尽量减少术后PVR新膜形成和再次收缩。

#3 哪些病例会考虑使用？

目前并没有覆盖所有中心的统一适应证。已发表研究主要集中于PVR风险较高或已经存在严重PVR的病例，例如：

• C级PVR伴复发性视网膜脱离；

• 严重开放性眼外伤或眼内异物伤；

• 巨大视网膜裂孔、广泛视网膜切开；

• 多次手术后仍反复脱离；

• 术中可见明显色素播散或炎症反应；

• 对侧眼曾发生严重PVR。

临床上可以设想这样一个场景：严重眼外伤后出现视网膜脱离，术中剥除增殖膜并使用硅油填充，视网膜暂时复位。此时序贯使用MTX，目的在于覆盖术后增殖活跃期，降低再次形成牵拉膜的风险，而不是把一次注射理解成治疗终点。

普通、低风险的原发性视网膜脱离是否需要预防性MTX，目前证据仍不足。Janus自己更愿意把它理解成高风险病例中的辅助选项，而非每台视网膜脱离手术的常规步骤。

#4 MTX怎样进入眼内？

文献中的给药方式差异较大，剂量也没有统一的方法，大致可分为以下几类。

##4.1术中灌注

MTX加入玻璃体切除灌注液，可在术中较均匀地接触眼内组织，操作流程相对集中。局限在于暴露时间较短，术后持续数周的细胞增殖难以依靠一次灌注完全覆盖。

##4.2术毕单次注射

手术结束时完成玻璃体腔注射，操作简洁，减少额外就诊和重复穿刺。不过MTX在眼内的有效暴露时间有限，单次注射与PVR较长的增殖窗口并不完全匹配。

##4.3术后序贯注射

部分研究在术中或术后早期开始给药，随后按周重复，再逐渐延长间隔。其药理学逻辑是持续覆盖PVR活跃期。代价是注射次数增加，角膜上皮损伤、感染、出血及患者随访负担随之上升。

硅油填充眼中的药物分布和清除更加复杂。药物主要处于硅油下方的液相空间，局部浓度可发生变化，不能简单照搬正常玻璃体腔的方案。各项研究采用的剂量、间隔和疗程差异明显，临床不宜直接复制某篇论文中的数字，应结合本中心规范、眼内填充状态和患者风险制定计划。

#5 MTX到底有没有用？

一句话就是还不好说。

现有病例系列和回顾性研究中，部分结果显示序贯MTX与较高的视网膜复位率、较低的PVR复发率相关。一些研究还观察到增殖膜活动下降及再次手术次数减少，这些结果让MTX成为PVR药物治疗中较受关注的方向。

但解读时需要保持克制。现有研究常包含严重程度不同的患者，手术方式、给药方案、随访时间及成功标准并不一致，样本量也普遍有限。部分研究缺少同期对照，优秀的手术技术和病例选择同样会影响结局。

因此，更稳妥的结论是：MTX具有明确的生物学依据，早期临床结果提供了积极信号，在高危PVR中具备应用价值；它尚未成为所有视网膜脱离患者的统一标准预防方案。随机对照试验和后续长期数据仍需继续回答最佳人群、给药时点、疗程及真实获益。

#6 最需要注意什么副作用？

眼内MTX最有代表性的副作用是角膜上皮毒性，可表现为点状上皮病变、上皮缺损、疼痛、畏光和视力波动。它在重复注射及硅油填充眼中更值得警惕。多数病例经暂停用药、润滑及促进上皮修复后能够改善，但严重上皮缺损会增加感染风险并影响后续治疗。

其他风险还包括：

• 眼内炎、结膜下出血及晶状体损伤等注射相关并发症；

• 前节炎症和眼压波动；

• 视网膜或黄斑结构改变；

• 硅油眼内局部药物浓度变化带来的毒性风险。

随访不应只看视网膜有没有贴住。角膜上皮、前房反应、眼压、黄斑OCT、眼底结构和PVR活动度都需要连续记录。

#7 怎样向患者解释MTX？

Janus觉得，可以把重点讲得直接一些：MTX的任务是抑制术后的异常增殖和瘢痕收缩，无法保证视网膜永远不再脱离，也无法替代手术和随访。

沟通时至少需要说明三点：目前属于辅助性、超说明书使用；研究结果有积极信号，但疗效仍存在个体差异；重复注射会增加角膜损伤和眼内操作风险。患者知道这些边界以后，再共同决定是否使用，通常比单纯强调新药或成功率更加可靠。

一句话小结

MTX为高危PVR提供了一种抗增殖、抗炎的围手术期思路，但它仍是手术之外的辅助工具，病例筛选、连续随访和角膜安全监测同样重要。

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