青光眼手术到底应该怎么选？从“修旧路、建新路、少产水”理解青光眼治疗逻辑｜临床眼科笔记｜Janus Notes

甚至同一个患者，在不同医生手里，手术方案可能也不一样。

青光眼手术选择看起来复杂，但如果从房水循环的角度去理解，其实逻辑非常清晰。今天就来聊聊对青光眼手术的简单认识。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 青光眼治疗的手段是什么？

##1.1 降低眼压，保守治疗

眼压在青光眼的管理中是最为明确、最为可控的危险因素，或者是青光眼损伤的中介因素，所以青光眼治疗的最终目标非常明确：降低眼压，延缓视神经损害。

目前主要有三种方式：

• 增强房水外流；

• 减少房水生成；

• 改变房水流动路径。

药物治疗贯穿青光眼治疗全过程，手术后也依然有可能要长期使用药物。

临床中联合用药非常常见，因为不同药物作用机制不同，可以互补，不过，当药物无法达到目标眼压，或者患者依从性较差时，就需要考虑手术治疗。

至于其他的保守治疗方法，比如营养神经、改善循环、避免烟酒等等，都是要坚持的，但是手段可能不多，效果也不一定确切。

还有平时常用的甘露醇，有浓缩玻璃体的作用，对于没做过PPV的眼睛有短暂而强力的降压作用，可以作为最后手段，不能常用，但是在水眼、气眼和硅油眼中效果有限。

##1.2 抗青光眼手术治疗

对于继发性青光眼，比如晶体相关的，葡萄膜炎的，硅油相关的，前房积血的，这些可以对原发病因进行处理，所以手术的选择都很好理解。

而对于原发性青光眼，手术其实也是围绕房水循环做功夫，课本提供了分类，不过自己有一个简单分类，可能对大家的理解有点帮助：

修复房水循环（早期）

建立其他引流同路（中晚期）

减少房水产生（顽固的中晚期）

废眼处理（绝对期）

#2 改善或增强原有引流途径

适用于早期青光眼，部分中期青光眼，原有房水引流结构仍然存在功能，还能用。

核心问题：房水排出的道路还在，只是存在一定阻碍。

治疗目标：尽可能恢复或改善原有生理引流。

##3.1 缓解瞳孔阻滞

闭角型青光眼中，一个重要机制就是瞳孔阻滞：晶状体前后压力差增加，导致虹膜向前膨隆，房角关闭，这时候解决阻滞是关键。

（1）白内障手术：尤其在浅前房；闭角明显；合并白内障；患者中，白内障手术本身可能具有降眼压作用。

（2）虹膜周切术（激光或器械法）对于暂时不考虑白内障手术的患者，可以通过虹膜周切建立新的房水通路，让房水绕过瞳孔阻滞区域，缓解压力。

##3.2 缓解房角狭窄、粘连、关闭

如果房角关闭时间较短，部分区域仍然具有恢复可能，可以考虑：

（1）房角粘连松解/房角切开：核心思想是解除虹膜与房角组织之间的异常粘连，让原本关闭的引流区域重新开放。

部分闭角机制来自解剖结构异常，比如睫状体肥厚、前旋、虹膜高褶，这种情况下，可以考虑

（2）激光虹膜成形术：激光把虹膜打薄，相当于把房角打宽，让房水更畅通。

##3.3 缓解小梁网轻微阻塞

（1）前房冲洗：有的人前房积血、晶体残留、硅油乳化、炎症细胞阻塞等等，小梁网功能暂时下降，冲一下就恢复了。

（2）Schlemm管切开：典型的是部分先天性青光眼患者存在房角发育异常，小梁网、Schlemm管发育异常，我们就直接处理异常结构。

以上这些手术的共同特点是尽量利用患者自身原有的引流系统。

#4 建立其他引流途径？

随着青光眼进展，长期高眼压可能导致小梁网损伤，房角结构破坏，引流功能不可逆下降。这时候继续修复原来的道路，效果可能有限。

治疗思路就变成建立新的房水出口，不走巩膜上静脉这条路了。

##4.1 引流到结膜下

小梁切除术是传统青光眼手术的最经典代表。它的核心逻辑很简单：既然小梁网已经无法有效排水，那就绕开它，变成前房->巩膜瓣下通道->结膜下滤过泡。

##4.2 引流到特定区域

引流钉和引流阀都属于青光眼引流装置，同样属于建立新通道。基本原理：前房或眼内房水->引流管->眼外储液区域。适用于难治性青光眼；新生血管性青光眼；多次手术失败患者。

例如新生血管性青光眼（NVG），控制眼内新生血管非常重要，如果能够看清眼底，通常需要视网膜激光，抗VEGF，减少缺血驱动因素，使虹膜新生血管消退。同时NV的存在使得普通小梁切除术容易失败，所以NVG很多都是做引流装置。

#5 减少房水生成？

房水虽然导致眼压升高，但它本身也承担营养角膜内皮；维持眼内环境；支持眼内组织代谢的作用，因此，并不会轻易选择破坏房水生成。

但是对于晚期青光眼；难治性青光眼；多次滤过手术失败的患者，如果已经无法建立有效引流，就需要考虑减少房水生成。

睫状体激光光凝/超声睫状体成形术：破坏部分睫状体功能可以减少房水生成，这类手术降眼压效果通常比较明确。不过部分患者术后疼痛、炎症反应较明显。

#6 毁坏性手术

对于完全失去视功能，同时伴随持续高眼压，明显眼痛，反复炎症的患者，眼睛已经无法提供视觉功能，同时持续造成痛苦，就需要考虑减轻患者负担。

眼内容物剜除术/眼球摘除术：直接就没有眼球了，也就没有眼压了，不过这也是重大手术，对外观有明显影响，需要慎重沟通，让患者做好心理准备。

#7 青光眼手术选择的考虑？

没有一种手术适合所有患者，现在青光眼手术方案选择越来越多，甚至有MIGS，青白联合等等选择，反而是需要医生花更多心思去综合考虑：

• 这个患者青光眼类型是什么？现在重点问题是什么

• 房角开放状态，小梁网功能水平，眼球对手术承受能力，预估术后反应，眼压下降水平；

• 视神经损害程度；

• 目标眼压；

• 患者年龄，手术耐受，成功率，术后管理的依从性，对不良反应的接受度，费用等等

• 医生本身的水平，熟练度，有没有仪器等等
  

除了这些，还有很多很多要考虑的因素，加上青光眼有很多焦虑性格的人，老病号，病情波动，沟通和决定就要更加审慎。理解这些逻辑，比单纯背诵手术名称更加重要。

Janus觉得，青光眼治疗真正困难的地方，不在于知道有哪些手术，而在于判断患者目前处于哪个阶段，以及眼睛还有多少可利用的资源。

一句话小结：青光眼手术选择的核心逻辑是评估房水引流系统的剩余功能：能修复原路就改善引流，无法利用就建立新通道，最后才考虑减少房水生成或破坏性处理。