青光眼新手的6个常见问题｜急闭vs慢闭｜MIGS｜原发vs继发｜大发作是晶体源性吗｜Janus Notes

#1 青光眼诊断核心是什么？

如何诊断原发性青光眼？有的人可能会想房角镜，或者测眼压，这些也都对，不过个人理解的诊断核心只有一个：原发性青光眼的诊断只需要判断眼睛有无典型青光眼损伤。

包括三个标准：

OCT的pRNFL厚度测量

视野VF损失程度和特征

眼底彩照的视盘改变

三者中有一个异常就叫疑似，有两个就叫确诊，如果已经知道眼压持续明显升高，再加上以上标准中的一个也可以确诊。

反倒是平时常说的什么房角镜、眼压等等，都是用于分型的。

#2 青光眼的分型方式

比如房角镜，已知眼底有典型青光眼损伤，房角镜是决定了开角闭角，反之，如果没有眼底损伤，哪怕房角是关的，也只能下房角关闭、疑似青光眼的诊断。

比如眼压，也是用于辅助分型的，已知眼底有典型青光眼损伤，就算眼压不高也要诊断正常眼压NTG，反之，如果没有眼底损伤，如果反复Goldman测量眼压都是24、25mmHg，也只能下高眼压症而不是青光眼。

比如高眼压，也不一定是青光眼。比如白内障术中眼压波动，比如膨胀气体的高眼压，术后的炎症反应高眼压，都不算青光眼，只有持续时间长了才算。

比如UBM或者AS-OCT，可以辅助评估房角情况，甚至睫状体情况，但是那也只是寻找病因的解释，方便处理原发病因，而不会决定青光眼的诊断。

比如有虹膜新生血管（NVI）也不是NVG，只有眼压升高了才算，因我们知道NVI导致的高眼压，是很难自发缓解的，一定会持续高。

比如年龄、基因，可以把青光眼分为先天性、青少年性等等，但是那也只是强调了基因和发育的问题，有助于长期管理，真正手术方式还是要看定位诊断。没有人会因为基因筛查阳性就诊断青光眼。

比如原发性，继发性只是看看能否找到原因，能找到原因就更好针对性处理，但没找到也一样要处理。

#3 不同青光眼的共同病理生理

所有的青光眼的关键问题都是在于对视神经视功能的损伤。就像高血压一样，血压高不是问题，问题是高血压会造成靶器官损伤；高血糖不是问题，问题是高血糖会持续损伤血管导致并发症。

所有的青光眼都有视神经易受损的因素在，特别是NTG，或者有基础病的青光眼患者，他们的视神经很脆弱，比如PDR的患者，可能打个玻璃体注药的眼压波动就可以导致失明。

所有的青光眼时间久了，小梁网的功能就会慢慢丧失，以至于要做小梁成形、小梁切除、阀、睫状体凝固。

#4 不同青光眼的病理生理核心

##4.1 开角型青光眼

始动因素在于小梁网（包括）及以后的引流系统，没有瞳孔阻滞，没有房角狭窄，但房水就是引流不畅。所以开角型青光眼做房角粘连分离，虹膜切开，虹膜成形，做白内障，都不是治本。要恢复小梁网的功能或直接绕过小梁网，建立新通路才行。

比如先天性青光眼的患儿很多小梁网发育不好，要做schlemm管切开。

比如近视相关的开角青光眼，房角非常通畅，但是眼压就是高。

比如激素性青光眼，机制复杂，但目前认为主要还是因为影响了小梁网功能。

比如前房积血、晶体残留、硅油乳化等青光眼，也是因为小梁网有问题，发现得早，前房冲洗一下就能慢慢恢复，但时间久了可能就要做小梁了。

##4.2 闭角型青光眼

始动因素在于小梁网（不包括）之前的引流系统，一开始小梁网的功能是OK的，只是房水无法到达小梁网，需要人工解除障碍才行。

比如晶体膨胀或原发的闭角青光眼急性发作，是因为瞳孔阻滞，做了白内障或虹膜周切就可以。

比如虹膜高褶的，葡萄膜炎导致虹膜前粘连的，是因为房角太窄，分离粘连或激光成形即可。

##4.3 新生血管性青光眼NVG

始动因素在于缺血，不管是PDR，RAO，RVO，眼缺血综合征等等，总之就是眼底缺血，长了NVI，导致NVG，可以是开角或闭角，有条件的应该抗VEGF+眼底激光才可以解决问题，或者做阀、钉，因为小梁切除成功率不高。

有的眼科学考试单选题问NVG是开角还是闭角青光眼，这种问题完全是没有必要，因为都可能。

##4.4 正常眼压性青光眼NTG

始动因素在于视神经的脆弱性和眼压的波动，所以要营养神经，还有适当降低眼压，规律用药，避免剧烈波动。

##4.5 难治性青光眼

就是那些按规范治了，做了手术的，但眼压还是不达标，眼底继续进展的青光眼，但是很多临床的“难治”来自于依从性的问题，医生是按规范来的，但患者用药不规律。或者手术操作的影响，有的主刀做效果就很好，有的就半年就失败了。

##4.6 恶性青光眼

核心问题在于房水迷流，在晶体后积聚，导致晶体虹膜膈整体前移，这个时候如果有人问他属于开角还是闭角青光眼其实没有意义，这也是房角分类的局限性。

#5 慢性闭角青光眼和急性闭角青光眼有何区别？

其实他们是同一病理过程在不同人身上的不同表现形式，区别是有没有被发现的急闭发作，因为有的人发作过也不一定知道的。

急闭有急性发作，有时可以自行缓解，进入缓解期（房角开放）或者慢性期（房角关闭）；慢闭没有典型发作，无急性发作痕迹，直接从房角狭窄进入了粘连关闭状态，但也可以急性发作，从而转变为急闭。

个人认为，急闭慢性期和慢闭没有什么本质区别，手术方式还是看房角关闭的范围和小梁网的功能。

#6 原发性闭角青光眼和晶体膨胀性青光眼有何区别？

很多时候新手也会纠结这个诊断，比如65岁老年女性，急闭发作，那究竟能不能算是晶体膨胀性青光眼呢？其实区分这两个在治疗上并没有什么太大的意义，对于患眼，一样都是控制眼压然后白内障手术，对于健眼，也要看看有没有浅前房、窄房角，要及时行白内障手术或者虹膜周切。

#7 MIGS是什么手术？