医生的困局：过度敏感的患者，和被迫过度的诊疗！我们应该尊重反脆弱性｜《反脆弱》｜读书笔记｜Book Club

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

刚当医生那几年，自己最怕什么？怕病人出状况，怕检查结果不正常，怕治疗没按教科书走。总想把所有变数都摁住，让每个指标都待在正常范围里。

读塔勒布那本《反脆弱》时，很多段落让人后背发凉。他说的虽是经济与社会，但医疗场景里的呼应太强烈。咱们常挂在嘴边的“安全”，是否也存在另一种走向？

今天Janus就向大家介绍这本《反脆弱》，因为他的启发意义其实很大，如果大家所看的书不能对自己的观点提出挑战或启发，那可能意义不大，而这本书很多观点让自己一开始反感，仔细一想又有道理，说明还是很值得一读的！

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 扁桃体该不该切？一个让医生脸红的数字游戏

书里讲了个让人坐不住的例子。上世纪30年代，纽约市389名儿童被医生检查，174名被建议切除扁桃体。剩下215名再找另一批医生看，又有99名被推上手术台。最后116名孩子再被第三批医生评估，52名又被建议手术。扁桃体炎真实发病率只有2%到4%，而每15000例手术就有一例死亡。塔勒布算了一笔账：这些手术给大多数孩子带来的净收益，很可能是个负数。

自己轮转外科时见过类似场景。一个轻度扁桃体肥大的孩子，父母被多个医生建议手术，理由是“预防以后反复感染”。但孩子一年就发作一两次，每次吃点药就好。手术本身有麻醉风险、出血风险、术后疼痛。收益和损失之间，天平往哪边倾斜，其实并不那么清楚。现在的很多看似有证据支持的手术和干预，都没有经过时间的认证，或许在20年后，后辈们会诧异于，以前这些手术居然做了这么多？

塔勒布把这种现象叫作“医源性损伤”，希腊语里“iatros”是医生，损伤就是治疗本身带来的净伤害。华盛顿总统1799年去世，当时医生给他放了5到9磅血，这很可能是加速死亡的关键因素。19世纪医院被称为“死亡的温床”，莱布尼茨的原话。塞梅尔维斯发现，在医院分娩的产妇死亡率比大街上还高，他把同行叫作罪犯。那些医生反驳说他的观察“没理论依据”，后来塞梅尔维斯死于自己警告过的“医院热”。

这个故事读起来让人不太舒服，因为它戳穿了职业自尊的泡沫。作为现代的医生，我们并不能保证现在的医疗行为中没有夹杂着在未来会被证明是无用的东西。

现代医疗失误导致的死亡率，按某些统计是车祸的3到10倍。误诊造成的死亡人数可能超过任何一种单一癌症。

#2 为什么有人吃毒药反而变强了？

塔勒布说这叫“毒物兴奋效应”。小剂量有害物质刺激肌体，触发过度补偿，反而让人更强壮。德国毒物学家舒尔兹1888年发现，小剂量毒药能刺激酵母发酵，大剂量才造成伤害。蔬菜的好处可能不只是维生素，植物用毒素保护自己，适当摄入这些微量毒素，反而刺激我们的防御系统发育。

临床上有没有对应？一个长期生活在无菌环境的孩子，走出家门后反而更容易过敏、更容易感染。过度洗手、过度消毒、过度使用抗生素，剥夺了免疫系统必要的训练机会。有些研究提到，农村孩子比城市孩子过敏率低，接触牲畜的孩子免疫系统更稳定。这不是说让大家故意吃脏东西，而是说，适度的微生物暴露，可能被我们过度压抑了，反而带来了更多的过敏，更多脆弱的儿童。

书里还提到间歇性禁食。定时过量摄入食物有害，偶尔饥饿反而激活细胞自噬，清理老化的蛋白质。自己见过一些长期腹胀、血糖边缘波动的病人，调整进食节奏比加药更管用。但直接跟病人说“少吃几顿”，大多数人不接受，因为他们已经被“规律饮食”的观念洗了脑。领域依赖性这事，医生身上同样明显。一个医生会建议他感冒的朋友“多喝热水”，在同一天又给自己的小孩因为小感染开抗生素。

#3 那位坚持冰敷鼻子的急诊医生，手里有证据吗？

塔勒布自己鼻子受伤去了急诊，医生坚持冰敷消肿。他问对方有没有统计证据证明冰敷有效，医生回答：“你的鼻子肿得跟克利夫兰那么大，你现在关心的居然是……数字？”塔勒布后来查了文献，确实没有令人信服的证据支持冰敷对普通肿胀有效。医生们这么做，更多是因为“总得做点什么”的冲动。

医生生总是有开出药物的诱因，因为万一患者心脏病发作，他会因玩忽职守遭到起诉；但相反的错误却不会遭到惩罚，因为副作用往往不被视为是这种药物所造成的。

天真的干预问题混合着干预偏见，也会出现在癌症检测的过程中：人们明显偏向于赞成治疗，即使它带来了更多的伤害，因为法律制度往往赞成干预。

这叫“天真的干预”。书里有个类比：你给一个编辑投稿，他会改5处，换另一个编辑，他又改5处，有时把前一位改的再改回来，这就是学术论文审稿中令人觉得反智的地方。大家都倾向于做点什么，提点什么意见来使其变得更好，这些所谓客观的建议其实相当主观，也未必能让论文变好。

自己管病房时见过类似现象。每天三次测血糖、每天两次测血压，护士报告一个临界值，医生就调整方案。有时候那个值只是当天多喝了半碗粥，或者测量前没坐稳。调整后又出现新的波动，再调整。这种“干预-反应-再干预”的循环，消耗大量精力，真正的获益却很模糊。

或者感染的病人每天都抽血，但是有时候抗生素方案更换还没到起效时间，一看白细胞、PCT、CRP没反应，就马上又换药或升级方案了，这真的有必要吗？还是反应过度了？

塔勒布说，减轻干预的最好方法，是限量供应信息。每天看一次数据，信号噪声比1比1，每小时看一次，噪声占比99.5%。盯着化验单每一个微小变化的人，离理性决策反而更远。

#5 病得越重，越该冒险，病得越轻，越该等等看

塔勒布给了一条非常实用的决策规则。轻度高血压患者吃药获益概率只有5.6%，18个人里才有1个从治疗中受益。严重高血压患者，获益概率上升到72%。医源性损伤对不同病情程度大致恒定。所以，轻症患者被推向治疗时，损失风险可能超过收益，重症患者反而应该大胆尝试。

乳房X光检查就是个典型。40岁以上妇女每年筛查，乳腺癌死亡率确实下降，但其他原因死亡率上升。发现肿瘤后医生几乎必然采取手术、放疗、化疗，这些干预本身有损伤。对不致命的肿瘤过度治疗，可能缩短寿命而非延长。

塔勒布建议“减法医疗”：消除已证实有害的东西，比增加新干预更有效。比如在预防癌症上面，戒烟带来的健康收益，可能超过所有医学干预的总和，比吃什么药都有用。英国40%癌症可通过否定法减轻，主要指的就是吸烟。限制卡路里、间歇性禁食、减少非必需药物，这些都属于减法策略。

自己见过不少轻度甲状腺结节、轻度脂肪肝、轻度高血压的病人，到处求医问药，医生也愿意开药。但仔细评估风险收益比，相当一部分人更适合定期观察和生活方式调整，而不是立刻启动药物治疗。一个医生如果主动跟病人说“你先不用吃药”，病人反而不放心，觉得这医生不负责任。这就形成了逆向激励：开药的医生比不开药的医生更像“好医生”。

#6 汉谟拉比法典比现代指南更狠，但逻辑清晰

塔勒布引用了3800年前的《汉谟拉比法典》。在以前，建筑师盖房子，房子塌了压死屋主，建筑师就要被处死。压死屋主的儿子，建筑师的儿子偿命。这套规则的目的不是事后惩罚，而是让建筑师在盖房子时就考虑地基风险。只有知情者也置身风险中，隐藏的安全隐患才会被认真对待。

非常简单，我们如果去做近视手术，你会选择不戴眼镜的医生还是戴眼镜的呢？答案显而易见，如果手术真的那么好，那作为医生自己为什么不做呢？当人不用把自己置身事内的时候，给别人提的建议真的合适吗。

现代医疗里，谁为长期副作用承担后果？开药的医生，三年后可能换科室了，手术者十年后可能退休了，指南制定者不面对任何一个具体病人的复杂状况。塔勒布的建议很直接：不要问医生该做什么，问医生“如果你是我，你会怎么做”。答案往往不一样。这就是“切身利害”的简化版。

作为医生，我们可以很轻松的给患者加药，甚至劝患者做昂贵的检查，建议手术，但如果这个患者是你的家人呢？甚至是自己呢？这是值得我们反思的地方。当然，现在的紧张的医疗环境下，防御性医疗是可以理解的，只不过当诊室空下来的时候，自己心里应该牢记这样的反思。

#小结

塔勒布在书末写了句话，自己印象很深：验证你活着的最好方式，是查验你是否喜欢变化，查验自己能否从变化中获得信息而进步。比起一眼能望到底的生活，我更希望生活中存在一些未知数。

一句话小结：

作为医生，真正尊重生命，不是用所谓“积极的干预”消除所有不确定性和波动，而是学会审慎的做加法，耐心的观察，适当做减法。