PRER顶刊好文：OCT的视网膜内不起眼的渗出，其实大有门道！｜眼底影像｜前沿文献｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

在刚接触眼底OCT的时候，自己总是容易被那些最显眼的东西抓住注意力，比如有没有视网膜下积液。而屏幕上那些散落的、细小的、高亮的白点，很多时候会被一带而过，我只会认为这是“渗出”。

等到后来看得多了，才开始意识到这些看似微不足道的信号，在不同的疾病背景下，其实指向了完全不同的病理过程，读懂了它们，很大程度上就读懂了眼睛正在发生什么。

这篇推文不是要做一个标准化的诊断流程，只是结合自己读文献和看片子的体会，聊聊对视网膜内高反射病灶（Intraretinal hyperreflective foci，IHRF）的理解。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 这些小白点到底是什么东西？

同一个OCT层面上的高亮小点，本质可能完全不同。根据目前比较公认的理解框架，视网膜内的IHRF可以大致分成几类：

1. 跟血管有关，可能是毛细血管的横断面或异常血管结构；

2. 跟炎症有关，对应的是激活的小胶质细胞或浸润的炎性细胞；

3. 跟渗出有关，是由于血-视网膜屏障破坏后渗出的脂蛋白或蛋白性物质；

4. 跟色素有关，是脱离下来的RPE细胞往视网膜内迁移。

看到一颗高亮的点，不能简单套用同一种解释。它所在的位置、大小、伴随的其他改变、在不同时间点上的动态变化，都会提供不同的信息。

比如同样在黄斑区看到IHRF，如果是老年性黄斑变性的患者，更多要考虑RPE迁移或微胶质激活；如果是糖尿病视网膜病变，可能更倾向于渗出或炎性反应。

#2 这些小白点分布在什么地方，告诉了我们什么？

IHRF的位置往往直接反映了它的来源和走向。

在AMD病程中，IHRF通常从外层视网膜开始出现，尤其是在RPE隆起或玻璃膜疣的顶端区域，随着时间推移，这些高亮信号会往内层视网膜移动。这个迁移过程实际上反映了RPE细胞的脱落和向前迁移，或者外层视网膜微胶质细胞的激活。

如果看到IHRF出现在外层视网膜，尤其是在大玻璃膜疣的顶端，这常常是局部组织应力增加的信号，和后期发生萎缩或新生血管的风险增加有一定关联。

在糖尿病视网膜病变中，IHRF往往广泛分布在视网膜各层，但比较集中的区域是内层视网膜，特别是内核层和外丛状层。这种情况下它们大多与微胶质细胞激活或脂质渗出有关。如果治疗之后这些高亮点减少，通常意味着渗出控制或炎症缓解比较理想。

在视网膜静脉阻塞中，IHRF也主要分布在外丛状层和内核层，但往往更密集，与血管损伤后血液成分渗出的关系更密切，合并外界膜和光感受器层中断时，往往对视力预后有一定提示意义。

#3 IHRF的数量和动态变化有什么临床价值？

目前的共识是，IHRF的数量和演变趋势，在很多情况下与疾病的活动性和治疗反应有比较好的相关性。

在渗出性AMD中，接受抗VEGF治疗后，IHRF的减少往往与积液的消退同步，如果治疗后IHRF持续增多或没有明显变化，需要考虑可能存在非VEGF依赖的炎性通路或者已经进入慢性退行阶段。有研究观察到，基线时IHRF数量较多且分布在内层视网膜的患者，最终视力结果往往较差。

在DME治疗中，基线时IHRF数量较多的患者，眼内液中的IL-6、IL-8、MCP-1等炎性因子往往更高。这部分患者对单纯抗VEGF治疗的反应可能不如预期理想，但对糖皮质激素类药物的反应相对更好。最近有比较大样本的临床试验数据表明，Faricimab在减少IHRF方面比阿柏西普更显著，可能与它的双重抑制机制有关。

在RVO患者中，如果IHRF同时伴随外界膜和光感受器层的中断，往往提示视觉恢复会受限。在DEX植入物治疗后，IHRF减少较明显的患者，水肿复发的往往更慢。

#4 怎么利用IHRF指导实际临床决策？

就自己目前的理解而言，可以关注以下几点：

1）在初诊时，即使积液还不明显，视网膜内出现较多IHRF也要引起注意，特别是在外层视网膜或黄斑中心凹附近的。这往往意味着局部的炎症或RPE应激已经比较活跃，后续可能需要更频繁地随访。

2）在治疗过程中，如果积液在减少但IHRF没有同步减少，或者反而增多，说明炎症或渗出的成分可能还在持续，可能需要考虑联合抗炎治疗，或者调整抗VEGF药物的种类和频率。

3）对于已经治疗一段时间的慢性病例，如果IHRF分布在内外层都有，但数量相对稳定，没有明显波动，这可能反映了不可逆的胶质增生或RPE迁移，对这部分患者来说视力提升的预期可能需要适当降低。

4）需要特别留意的是，同一图像上可能出现不同类型的IHRF混杂在一起。比如DME患者既有内层视网膜的炎性IHRF，也有外层视网膜的渗出性IHRF，还有部分可能与光感受器层破坏后的退行性改变有关。单纯靠计数有时不足以反映真实情况，结合位置、形态、伴随的其他改变来判断会更可靠。

#5 读片的时候怎么做才更高效？

自己目前的习惯是三步走：

第一步，在B-scan上先划定IHRF分布的主要层次，是集中在外层、内层还是全层？和外丛状层、外界膜、光感受器层的相对位置怎么样？有没有伴随这些层次的破坏？

第二步，结合患者的疾病背景来判断最可能的类型。比如AMD患者外层视网膜的多发高亮点，优先考虑RPE迁移相关；糖尿病患者内层和外层都有的，既要考虑炎症也要考虑渗出，结合硬性渗出的有无来区分；RVO患者伴血浆脂质升高的，要想到脂质渗出的可能性。

第三步，动态对比之前几次的随访图像，不只看数量变化，也要看位置变化。比如在AMD中，IHRF从外层往内层迁移，虽然数量没增加，但也提示疾病在进展。在DME中治疗后IHRF向外层移动，往往提示硬性渗出正在形成，这在视力层面可能不是好消息。

总结来看，IHRF不是OCT图像上一个需要忽略的细节，它可能是眼睛正在发生的病理过程最直接的信号之一。不用追求把每一颗都精确分型，但至少可以做到看到它时多问一句：它是哪一类的？为什么会出现在这里？它在向我传递什么信息？

一句话小结：

IHRF的位置、分布和动态变化，比单纯计数更具临床解读价值，它反映的不是一个孤立的影像现象，而是视网膜微环境状态的一个窗口。