住院患者出现恶心、呕吐怎么处理？止吐药有什么副作用？何时用药？｜甲氧氯普胺｜昂丹司琼｜眼科值班手册

在眼科值班肯定会遇到的，患者手术做得很顺利，术后却出现恶心、呕吐。患者第一句话通常是：“医生，怎么这么难受？又痛又想吐？”

年轻医生第一反应可能是赶紧开一支止吐药。但仔细想一想，眼科患者为什么会吐？

全麻可以吐，眼眶手术可以吐，斜视手术可以吐，眼压突然升高也可以吐，甚至某些药物本身就可以让患者吐。

所以，眼科遇到恶心呕吐，值得稍微多想一步，Janus今天就和大家聊聊值班遇到的恶心呕吐怎么处理。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 先搞清楚：眼科患者为什么会吐？

呕吐本质上是一种由中枢神经系统协调完成的保护性反射。

胃肠道、前庭系统、药物、疼痛、视觉刺激、情绪以及内脏刺激，都可以通过不同途径影响延髓的呕吐相关神经网络。所以，恶心呕吐并不只是胃肠道的问题。

对于眼科医生来说，可以先把术后恶心呕吐简单分成四类：

• 眼压相关：急性眼压升高可以伴随剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐。

• 手术刺激相关：眼外肌牵拉、眼球和眼眶手术等，可以通过眼部感觉和自主神经反射引起恶心。

• 麻醉相关：全麻、吸入麻醉药、阿片类镇痛药等都可能增加PONV（Post-operation nausea and vomitting，手术后恶心呕吐）风险。

• 其他全身因素：低血糖、电解质紊乱、胃肠道疾病、感染等。

这四类基本覆盖了眼科值班时最需要考虑的方向。

我还遇到过住院住到半夜去和朋友吃烧烤的患者，只能说吃坏肚子的可能性不大，但绝对不是没有。

#2 第一件事不是开止吐药，而是看有没有危险信号

先看生命体征，再看眼睛。如果患者刚刚手术结束，出现轻度恶心，生命体征稳定，也没有明显眼部症状，确实可能只是常见的围手术期反应。

但如果出现下面这些情况，就不能简单归为PONV：

• 吐的不是胃内容物，而是咖啡色（可疑消化道出血）

• 剧烈眼痛、头痛，同时恶心呕吐；

• 视力突然下降或者明显视物模糊；

• 明显心动过缓、低血压或者意识改变；

• 呕吐持续、频繁，无法进食饮水；

• 明显腹痛、腹胀等其他系统症状；

• 症状出现的时间和常规术后反应明显不符。

#3 不要放过急性高眼压

眼科最值得警惕的一类情况，就是患者因为眼压升高出现恶心呕吐。

典型场景是急性闭角型青光眼，这个大家都不会错过，但是很多手术后可能会出现一过性（甚至持续性）眼压升高，哪怕是打针、白内障也有可能会眼压升高。

如果只是刺痛流泪那不怕，但是都有点恶心了，还是测个眼压比较放心。

#4 眼科手术本身也是刺激

眼科手术本身就是一种刺激，斜视手术尤其典型。

眼外肌牵拉可以诱发眼心反射，表现为心率下降、恶心等症状。对于部分患者来说，手术结束以后仍然可能持续不适。其他涉及眼球、眼外肌和眼眶的手术，也可能因为局部刺激、疼痛以及自主神经反应增加恶心呕吐风险。

例如：眼眶肿物手术；眼内容物剜除等较大眼部手术；部分视网膜脱离外路手术。

如果患者刚做完这些手术，生命体征稳定，单纯出现恶心，可以先考虑围手术期反应，观察就行。比如年轻人的斜视手术，没有动眼内的情况下，高眼压并不常见，可能只是比较敏感。

#5 全麻后恶心，先想到PONV

全麻术后恶心呕吐非常常见，吸入麻醉药、阿片类镇痛药（杜冷丁）、手术本身、疼痛等因素，都可能增加风险。

还有几个经典危险因素值得年轻医生记住：女性、既往PONV或晕动病史、非吸烟者以及术后需要使用阿片类药物。

所以，患者全麻结束以后出现恶心，可以先问三个问题：

以前麻醉以后吐过吗？

平时坐车、坐船容易晕吗？

看看医嘱是用了什么镇痛药？

这几个问题有时比马上开药更有价值，而且PONV一般都是一过性的。尤其是小孩，因为小孩更敏感，又需要全麻手术，家长也比较着急。自己有个印象比较深刻的患儿，全麻斜视术后恶心，几乎一天多没怎么吃东西，后面慢慢自己恢复，麻醉科评估考虑是反应比较大的类型。

#7 到底什么时候需要使用止吐药？

恶心呕吐的诊疗4步走：

观察严重程度

排查可能原因

暂时禁食

必要时用药和静脉补液

如果恶心呕吐已经明显影响休息和饮水，或者出现反复呕吐、脱水风险，尤其是刚完成眼内手术，需要尽量减少剧烈呕吐，就应该积极进行止吐治疗。

#8 常见止吐药，年轻医生先记住这两个

临床止吐药很多，先把昂丹司琼和甲氧氯普胺搞清楚，已经能够解决相当一部分常见问题。

##8.1昂丹司琼：PONV常用选择

昂丹司琼属于5-HT3受体拮抗剂，是围手术期恶心呕吐常用药物。对于典型的全麻术后恶心呕吐，如果没有明显禁忌证，可以考虑这一类药物。

它需要注意QT间期延长，如果患者本身存在明显QT延长、先天性长QT综合征、电解质紊乱，或者同时使用其他可能延长QT间期的药物，就需要谨慎评估。

##8.2甲氧氯普胺：胃复安，但不是万能止吐针

甲氧氯普胺通过多巴胺D2受体拮抗等机制发挥作用，同时可以促进胃肠动力。如果患者恶心同时存在胃胀、胃排空延迟等情况，它有一定使用价值。

但它有一个发生率低但是比较厉害的副作用：锥体外系反应。

尤其是年轻患者，使用以后出现颈部僵硬、眼球上翻、肌肉痉挛等异常表现，需要考虑急性肌张力障碍。目前自己还没遇到过，但是就像药物过敏一样，心里肯定要有这个准备。

#9 Janus的值班处理流程

第一步：问呕吐物，看生命体征

第二步：看有没有眼部危险信号（眼痛、头痛、视力下降、虹视、瞳孔异常）

第三步：回忆手术和时间线（刚刚全麻结束？刚使用阿片类镇痛药（杜冷丁）？斜视手术牵拉眼外肌？眼眶手术？还是术后几个小时才突然出现？

第四步：问有没有其他系统症状（不要因为患者刚做完眼科手术，就把所有症状都归因于手术）

第五步：处理诱因

第六步：需要时再止吐

第七步：观察治疗后的变化

#10 最后留一个眼科值班小抄

如果只记住几句话，可以记下面这些：

1. 眼科患者恶心呕吐，不一定是胃肠道问题。

2. 全麻、阿片类药物、眼外肌刺激都可以引起PONV。

3. 止吐药解决症状，诱因才是需要处理的问题。

4. 昂丹司琼常用于PONV，但要注意QT间期。

5. 甲氧氯普胺可以止吐，但要注意锥体外系反应和相关禁忌证。

6. 已经用过一种机制的止吐药，再发生PONV时要考虑不同机制的rescue治疗。

7. 反复呕吐要关注脱水、电解质和心电图。

8. 止吐以后仍然不缓解，就重新寻找诊断。

#一句话小结

眼科术后恶心呕吐，先看生命体征和危险信号，再结合手术、麻醉、药物和时间线寻找原因；尤其警惕眼痛、头痛、视力下降伴呕吐的急性高眼压，确认病因后再选择合适的止吐治疗。