和Janus一起读图001｜虹膜新生血管和背后的诊疗思考

扯得有点远了。我现在准备开辟一个栏目，主要就是和大家一起读图。我会给一些可能是经典、也可能是不经典的图片，和大家一起探讨：先给出我的描述报告，再给推论，顺便和大家讲一些知识，最后揭晓答案。

希望这个形式能对大家有所帮助，就是提醒出我们是怎么思考的。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 题目

现在只有这张图片，其他什么信息都没有，我们尝试着把这张图片中所有可能的信息都提取出来。

#2 Janus的描述性报告

这是单眼的眼前段照相，眼别不清。

靠近角膜缘处的全周结膜可见散在小片状色素沉着。看着也不像是色素痣，暂且下个结膜黑变症。这个常见于年长的老人。

再从角膜缘的灰白色沉着来判断，这个人年纪应该也不轻。角膜基本是透明的，前房深度裂隙光看不到。

虹膜纹理清，全周虹膜表面可见树根状虹膜新生血管，牵拉至瞳孔偏位，色素膜外翻。

前房看起来至少还是清的，没有明显的积血，也没有明显的炎症。

晶体轻度混浊，大概是 C1N1 的水平，后囊看不到。晶体位置无法详细判断，但基本正位。

#3 Janus的初步判断

这个人很可能是个中老年人，有虹膜新生血管（NVI）的，但是有没有新生血管性青光眼（NVG）还不一定。

虹膜新生血管最常见的原因还是眼底的缺血性病变，其中最常见的3种疾病是：1. 糖尿病性视网膜病变、2. 静脉阻塞、3. 动脉阻塞

而且，这个人能够等这么久才，虹膜新生血管长了这么多才来看病，说明他之前可能眼压不高，眼睛比较正常，视力还好，因此最大可能是 PDR。如果是CRVO，BRVO，可能有突发黑影遮挡和黄斑水肿。如果是RVO，就有视野缺损。

所以，这张图片我所描绘出的故事是：一个中老年人有糖尿病，并且控制得不是很好，没有长期的眼科检查随访，以至于发生了 PDR，甚至出现了 NVI，但可能因为没有黄斑水肿，这个人一直没来看医生。

当然，也不排除是 RVO、RAO，或者是眼缺血综合征。这取决于单眼还是双眼：1. 如果双眼都这么厉害，那可能还是 PDR；2. 如果是单眼，那可能还是血管阻塞性疾病。

所以我的诊断是：

1. 虹膜新生血管

2. 结膜色素沉着

3. 轻度白内障

4. NVG（可疑）

5. PDR + 糖尿病（可疑）

6. RVO或RAO（可疑）

#4 Janus的诊疗思路

对于这样一个患者，现在要怎么处理呢？

##4.1 进一步检查评估

虹膜新生血管（NVI）这是肯定无疑的，但还需要明确以下情况：

(a) 有没有青光眼：需要测视力眼压。

(b) 眼底的病变情况：拍眼底像，看眼底镜，看不清楚则做B超。

病史上，必须问有无糖尿病或其他CVD风险因素（高血压、高血脂、既往CVD）。

全身检查，重点看血糖血脂。

##4.2 治疗方案（如果是 PDR）

如果是PDR，且眼底清，眼压不高，做OCT看黄斑是否水肿，再做OCTA或造影看无灌注区，然后分次打PRP，必要时anti-VEGF。定期检查NVI和测眼压。

如果是PDR，眼底不清，或眼压高，B超有浓厚积血或牵拉网脱，则可先anti-VEGF后，行PPV+术中PRP；如果只是轻度混浊，可以考虑打anti-VEGF，看看能否吸收，再PRP。

如果是CRVO，BRVO，CRAO、BRAO，则根据眼底情况而定。能看清眼底，做OCTA或造影明确无灌注区后打激光。看不清眼底就B超，思路同上，重点是控制眼底缺血。

#5 讨论：伴有NVI的PDR先打激光还是先打抗 VEGF？

我个人的逻辑是：

##5.1 眼底条件允许吗？

如果患者的眼底还能够看得进去，能够打得上激光，那就先打激光。分 3 次打完 PDR 的 PRP，要和患者说清楚可能打激光会出现黄斑水肿，眼睛随时会出现NVG，打了激光，必要时可能还要抗 VEGF治疗。

##5.2 伴有高眼压/青光眼吗？

如果患者已经是眼压很高、有青光眼，眼底也看不见，那就可以考虑先处理青光眼。比如先打抗 VEGF 药物，促进虹膜血管收缩，然后看看有没有机会做眼底激光；或者是做青光眼阀植入术，先控制眼压，再后面想办法处理眼睛里面的情况。

##5.3 要做PPV吗？

如果眼底需要做PPV，那么就在PPV的时候打PRP，可以酌情在PPV后打anti-VEGF。如果患者同时口服抗凝药，或者糖尿病严重，PPV出血风险高，必要时可以先anti-VEGF再做PPV。

#6 答案揭晓

最后打开这个图片的描述，它说的是：

Anterior segment photograph of a 50-year-old man who had come for diabetic retinopathy screening but found to have both eye Proliferative diabetic retinopathy with Flroid iris Neo vascularization with ectropion uvea

作者说明了这个病人是双眼都有 NVI，双眼都有 PDR，那这个就符合我们的猜测。

#7 小结

OK，那么说到这里，不知道大家对于这张图片的描述跟我的是不是一样呢？大家的考虑以及对这个疾病后续的诊疗是怎么想的呢？