和Janus一起读图002｜黄斑板层裂孔的两种形态鉴别｜板层孔和视网膜劈裂｜黄斑前膜的手术价值

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～欢迎来到本次的推文。

我个人觉得，思考的方式比思维的结果更有借鉴意义。因为思维的方式体现出一个人的特点，你可以从他身上学习一些得到答案的方法，这比直接抄别人的答案对未来更有帮助。当然，你也可以直接抄答案，然后再去反推他是怎么想的，不过更有难度。

扯得有点远了。我现在准备开辟一个栏目，主要就是和大家一起读图。我会给一些可能是经典、也可能是不经典的图片，和大家一起探讨：先给出我的描述报告，再给推论，顺便和大家讲一些知识，最后揭晓答案。

希望这个形式能对大家有所帮助，就是提醒出我们是怎么思考的。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 题目

现在只有这张图片，其他什么信息都没有，我们尝试着把这张图片中所有可能的信息都提取出来。

#2 Janus的描述性报告

首先根据这个图片的方向，是右眼的White on black的OCT图片。

玻璃体腔可以散在点状高反射，可能是一些点状的玻璃体混浊，如果之前做过PPV手术，曲安奈德的药物载体残留也不是不可能。

视网膜前可见线状高反射病灶，就是黄斑前膜；未见玻璃体后皮质的牵拉，至少不是玻璃体后脱离直接相关；其下视网膜内层褶皱，黄斑正常形态消失，黄斑区视网膜外核层“八字胡样”劈裂，视网膜外层基本正常。

脉络膜也没有太大问题。

巩膜没有葡萄肿，不太像是那种高度近视相关的视网膜劈裂。

#3 Janus的初步判断

这个病人不知道为何出现黄斑前膜，这个前膜牵拉了黄斑区视网膜，导致出现劈裂（或者说板层黄斑裂孔），而且这个劈裂是八字胡形状的。

但是这个人为什么出现黄斑前膜呢？大部分的情况下黄斑前膜是特发性的，也就是没有明确的病因，但是也有很多前膜是存在明确原发病因的，比如一些之前的视网膜变性、裂孔、炎症等等，刺激导致纤维胶质细胞增生，才会出现视网膜前膜，所以对于这个人，需要散瞳看看眼底究竟有什么问题。

当然，有没有可能先出现黄斑板层裂孔才有前膜？其实也有可能的。

所以Janus的诊断是：

黄斑前膜

黄斑裂孔（板层）

玻璃体混浊

原发病未明（可疑原发性）

最后这里附上一张图，对于究竟是叫劈裂，还是叫板层裂孔，个人的理解可能是看藕断丝连的视网膜层间组织是否完整，如果明显断裂，那就还是叫黄斑板层裂孔：

#4 Janus的诊疗思路

对于这样一个患者，现在要怎么处理呢？

##4.1 进一步检查评估

这个时候就需要测测视力，Amsler表，看看有无明显下降或是视物变形。

还要散瞳看看眼底，或者问问病史，看看是否做过眼睛手术，或者有过其他眼病。

##4.2 治疗方案

这样的裂孔可以PPV+剥膜，或者是保守治疗，观察。

按照主任的话来说，ERM手术剥除ERM，不可避免会对视网膜神经纤维层产生损伤，有时候可能会出现术后短期内视力不如术前的情况，然后逐渐恢复，所以如果视力还行，无明显视物变形，无明显全层裂孔的可能，或者不太可能黄斑区视网膜脱离（比如高度近视那种），其实可以暂且观察不做。

手术是一种解决方案，但手术不一定是最好的解决方案。

#5 讨论：黄斑板层裂孔的两种形态

其实以前不懂，觉得黄斑板层裂孔就是板层裂孔，没有什么特别的，其实后来读到一些文章，发现黄斑板层裂孔（视网膜层间劈裂）的形态有着一些不同。

一种是“礼帽样”，top hat，又叫萎缩性黄斑板层裂孔；

一种是“八字胡样”，mustache，又叫牵拉性黄斑板层裂孔。

在下面这张图里面可以看到：左边的牵拉性的黄斑裂孔随着玻璃体后脱离逐步加重，到完全后脱离仍然可以存在甚至加重。而右边的萎缩型黄斑板层裂孔，可以看到没有明显的玻璃体或前膜牵拉，仍在进行性加重。

一般认为，牵拉性的黄斑板层裂孔预后会好一点，至少是在视力上会好一点。因为如果仔细看的话，会发现萎缩型黄斑板层裂孔病人的外层视网膜也是有萎缩的。也就是说，它的光感受器是明显受损的。

而且因为没有明显前膜或者牵拉，这种病人做PPV手术的价值和意义就不大。

#6 答案揭晓

最后打开这个图片的描述，它说的是：

OCT Showing a lamellar macular hole with a tangential epiretinal membrane and classic "moustache sign" foveoschisis — oblique hyperreflective tracts radiating from the hole edges from ERM traction. The outer retinal layers (ellipsoid zone, RPE) remain intact at the base, a favorable prognostic sign that also informs the surgical approach (combined ERM/ILM peeling).

这个就和我们理解相符合，不过可能原发病就不太清楚了。

#7 小结

OK，那么说到这里，不知道大家对于这张图片的描述跟我的是不是一样呢？大家的考虑以及对这个疾病后续的诊疗是怎么想的呢？