除了色素痣，结膜色素可能是什么病？疾病谱+鉴别要点+手术要点｜临床眼科笔记｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

结膜上出现一个黑点，可能只是从小就有的痣，也可能是需要长期随访的原发获得性黑色素沉着，少数情况下还可能提示结膜黑色素瘤。

对年轻眼科医生来说，如何把病史、裂隙灯表现、病变范围和风险判断结合起来，是比较考验的。

今天Janus就来聊聊结膜（眼表）的色素性病变，其实一共就4种：

1. 结膜色素痣

2. 结膜原发性获得性黑变

3. 结膜复杂性黑变

4. 结膜黑色素瘤

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

关键词：结膜色素病变、结膜痣、PAM、结膜黑色素瘤、眼表肿瘤

#1 先问清楚：病变是什么时候出现的？

面对结膜色素病变，病史比颜色更有价值！

建议先了解几个问题：

• 患者是什么时候第一次发现病变的？从儿童时期就存在，还是近期才出现？

• 过去是否有明显变化，包括颜色变深、面积扩大、局部隆起或血管增多？

• 是否有长期日晒史？

• 个人或家族中是否有皮肤肿瘤、眼部肿瘤病史？

• 病变是否伴随异物感、出血、反复炎症或视力变化？

如果患者明确表示病变从儿童时期就存在，或者病史是按年计算的，多数情况下需要考虑结膜痣。成年后新出现的单眼片状色素，尤其位于浅肤色患者，应该认真考虑原发获得性黑色素沉着，也就是PAM。

病史不能直接完成诊断，但可以帮助医生建立初步方向。比如下图就是结膜黑变症。

#2 裂隙灯下，先看四个要点

结膜色素病变的判断，建议参考皮肤科，固定观察以下几个方面：

第一，看病变是否隆起。平坦、弥漫的色素沉着与有结节的肿块，风险判断完全不同。

第二，看边界是否清楚。边界清楚、局限、表面有小囊肿的病变，常见于结膜痣。边界不规则、呈尘埃样或片状扩展，更需要考虑PAM。

第三，看位置。球结膜、角膜缘是常见部位，但穹隆部、睑板结膜和肉阜也不能遗漏。检查时一定要翻转上下眼睑，不能只观察睁眼时能看到的区域。

第四，看血管。局部血管增多、出现供血血管，或者病变明显增厚，是需要提高警惕的表现。

初诊时建议进行裂隙灯照相，记录病变的范围、颜色、位置和血管情况。后续随访能否判断变化，很大程度上取决于第一次记录是否完整。

#3 结膜痣：看起来吓人，通常风险较低

结膜痣是最常见的结膜色素性病变之一，多数在儿童或青少年时期出现，常位于睑裂区、角膜缘附近，当然成年人也可以出现新发色素痣。

典型表现包括：

• 边界清楚；

• 轻度隆起；

• 表面可见囊肿；

• 多为单眼、局限性病变；

• 长期变化不明显。

有些结膜痣在儿童时期颜色较浅，青春期或妊娠期间收到激素影响可能出现颜色加深。这种变化不一定代表恶变，需要结合病变大小、厚度、血管和整体形态判断。

如果病变长期稳定，通常可以定期观察，初次检查建议留下基线照片。稳定病例可每6至12个月复查一次，具体频率取决于病变外观和患者依从性。

如果出现颜色改变、体积增大、厚度增加或血管增多，应尽快重新评估。需要切除时，原则上进行完整切除活检，而不是只取一小块组织。下图其实也是色素痣。

#4 CAM与PAM，最容易混淆的两个诊断

复杂黑色素沉着，也称CAM，常见于肤色较深的人群。它通常位于角膜缘周围，表现为平坦、弥漫、无囊肿的色素沉着，边界不够清楚，并且常为双眼受累。

CAM一般属于良性表现，目前没有明确证据表明它会直接进展为黑色素瘤。不过，深色皮肤人群同样可能发生眼表黑色素瘤，因此不能简单以肤色作为排除依据。通常建议定期观察，并保留照片进行比较。

PAM则常见于浅肤色、中老年患者，典型表现为新出现的单眼、平坦、片状或尘埃样色素沉着。它通常边界不清，可能累及角膜缘，颜色可以从浅棕色到深棕色不等。

PAM最关键的问题，在于临床外观无法判断是否存在异型。PAM伴异型者具有恶变风险，PAM不伴异型者的风险明显较低，这个区别需要依靠组织病理学确认。

还有一个有趣而常见的诊断，是神经丛，比如下图中这些淡黑色的，其实是后长睫状神经穿过巩膜的地方，不是什么病变，就是正常的。

更罕见诊断包括结膜银质沉着症，表现为弥漫的黑色，如下图：

#5 什么时候可以观察，什么时候需要活检？

处理方式需要结合面积和可疑特征。

小范围PAM，例如占据1至2个钟点位，如果没有结节、增厚或血管异常，可以进行定期观察，同时做好照片记录。

中等范围病变，约占2至5个钟点位，通常需要考虑完整切除，并对切缘进行冷冻治疗。

大范围病变，尤其超过5至6个钟点位时，不能只切除最明显的区域。对于增厚或可疑部位，应进行切除；对于外观正常但可能存在病变的区域，可考虑分区定位活检，也就是map biopsy。

一旦发现局部结节、明显增厚、血管丰富或近期快速变化，观察的安全边界就会缩小。此时应尽早转诊至熟悉眼表肿瘤处理的医生。

#6 结膜黑色素瘤有哪些危险信号？

结膜黑色素瘤可以原发出现，也可以发生在结膜痣或PAM伴异型的基础上。

临床上需要警惕的表现包括：

• 新出现的隆起性肿块；

• 病变逐渐增厚或呈结节状；

• 局部血管明显增多；

• 伴有供血血管；

• 位于肉阜、穹隆或睑板结膜等非典型位置；

• 色素不均匀，夹杂无色素区域；

• 表面出现溃疡、出血或反复刺激症状。

需要注意的是，黑色素瘤也可能是无色素性的。遇到无色素性隆起病变时，要和眼表鳞状细胞肿瘤等疾病进行鉴别。

OCT可以辅助观察表面上皮和病变结构，超声生物显微镜有助于了解病变深度及是否存在巩膜受累。但影像学不能替代组织病理检查。

#7 怀疑黑色素瘤时，手术要注意什么？

如果临床高度怀疑结膜黑色素瘤，通常不建议随意进行切取式活检，以减少肿瘤细胞播散的风险。

手术强调完整切除、无接触操作和足够安全边界。文献中常提到4至6毫米的切缘，具体方案需要结合病变位置、大小、深度和术者经验确定。

切除后可对结膜和角膜缘切缘进行双冻慢融冷冻治疗。若角膜上皮受累，可使用无水酒精辅助处理后去除异常上皮。病变若与巩膜粘连，需要评估是否进行更深层处理。

术后病理报告应重点关注病变来源、异型程度、厚度、是否存在溃疡和切缘情况。对于较大病变或存在高危病理因素者，还需要考虑进一步的区域淋巴结及全身评估。

#8 年轻医生最容易踩的坑有哪些？

第一，只看颜色，不看厚度和血管。颜色深不等于恶性，颜色浅也不能完全排除风险。

第二，不翻眼睑。小的穹隆部和睑板结膜病变可能在常规检查中被遗漏。

第三，没有拍照。没有基线照片，后续很难判断所谓的增大究竟是真实变化，还是观察角度不同，所以一定要拍照！

第四，把双眼受累直接等同于良性。CAM常见双眼，但双眼并不能排除其他病变。

第五，在没有明确诊断前随意进行部分切取。对于疑似黑色素瘤的病变，手术方式本身也属于肿瘤管理的一部分。

对Janus来说，门诊处理结膜色素病变的核心，是先完成风险分层，再决定观察、影像检查、切除活检或转诊。真正需要避免的情况，是把一个需要长期管理的病变，当成普通色素痣处理。

#一句话小结

结膜色素病变的判断不能只看颜色，病史、位置、边界、厚度、血管、范围和变化速度共同决定下一步处理。