视网膜玻璃体淋巴瘤：诊断标准与检查要点｜伪装综合征｜眼内淋巴瘤｜临床眼科笔记｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

眼内淋巴瘤不是很少见，但是却很少一开始就带着明确的肿瘤外观出现。

它常常先表现为炎症，甚至可以模仿感染、血管炎、视网膜变性和黄斑疾病。等到真正形成明显肿块时，诊断可能已经变得相对容易，治疗窗口却可能已经缩小。

最近自己遇到一个玻璃体炎病例，需要和眼内淋巴瘤进行鉴别，Janus学习了一些资料之后整理了一些眼科年轻医生可以注意的点。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

关键词：眼内淋巴瘤、玻璃体视网膜淋巴瘤、OCT、玻璃体取样、伪装综合征

#1 先把眼内淋巴瘤放进鉴别诊断

眼内淋巴瘤包括了葡萄膜淋巴瘤和璃体视网膜淋巴瘤，这是解剖分类，还有原发和继发的分类。

而葡萄膜淋巴瘤最常见的是脉络膜淋巴瘤，但是它的预后却要好一些，病理分级没有那么恶性和侵袭性，而且和中枢神经系统的淋巴瘤关系不太强。

玻璃体视网膜淋巴瘤，通常指原发性玻璃体视网膜淋巴瘤，也可以简称PVRL。它属于中枢神经系统淋巴瘤的一部分，最常见的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤。

异常淋巴细胞可以浸润视网膜、视网膜下间隙和玻璃体腔，出现的症状包括：

只要有这些表现，而且是亚急性的病程，中老年的年龄，就不能忘了这个诊断。

#2 PVRL需要和什么病鉴别？

淋巴瘤就是淋巴细胞的恶性增殖，淋巴细胞是重要的炎症细胞，它的早期表现本来就和炎症差不多，主要是玻璃体混浊和视网膜浸润。

眼底看起来可能像：

• 视网膜血管炎（但是血管浸润不太明显）；

• CMV视网膜炎或ARN（但是视网膜坏死出血不太明显，病情进展速度稍慢）；

  
  

• 弓形虫相关炎症（如下图，是重要鉴别，不过没有肉芽肿）；

  
  

• Coats病样视网膜改变（但是患者年龄往往比较大）；

• AMD或黄斑营养不良（早期的视网膜浸润灶可以像玻璃膜疣）；

  
  

• 反复发作的葡萄膜炎（用了激素会好转，但是好的不彻底，而且会逐步加重）；

• 其他原因不明的玻璃体混浊。

#3 眼底影像能提供哪些线索？

眼底影像主要是彩照和OCT，彩照大家见得比较多，这里主要看OCT。

OCT的价值，主要在于帮助发现视网膜和RPE层面的异常，也帮助医生判断是否存在值得进一步取样的部位。

可能看到的表现包括：

• RPE层下或RPE层内的结节样高反射病灶；

• 视网膜外层结构紊乱；

• 视网膜下高反射沉积；

• RPE不规则增厚；

• 多灶性、斑片状的高反射改变；

• 视网膜结构逐渐变薄或萎缩；

• 病灶消退后遗留的RPE和外层视网膜损害。

这些表现并不专属于淋巴瘤。上图病例看起来与AMD、中心性浆液性脉络膜视网膜病变或炎症性疾病非常接近。OCT更多是提供风险提示，不能单独完成诊断。

实际工作中，建议同时观察病灶的位置、数量、双眼对称性和随时间的变化。

#4 确诊仍然依赖有创取样

PVRL的确诊第一个难点在于要手术。究竟要不要手术，患者愿不愿意手术，手术怎么取材，取多少，查什么，手术要不要顺便打针等等，就是考验医生的地方了。

临床上最有说服力的确诊依据，是在玻璃体液或视网膜下病变组织中发现恶性淋巴细胞，并通过病理、免疫表型或分子检测证实其性质。

可以把诊断依据分为三层。

第一层是确诊依据。玻璃体细胞学或视网膜、视网膜下组织病理显示异常的大B细胞浸润，并且免疫组化或流式细胞术支持B细胞来源，通常可作为确诊依据。

第二层是强支持证据。玻璃体液中IL-10明显升高，IL-10/IL-6比值升高，检测到MYD88 L265P突变，或者流式细胞术发现单克隆B细胞群。这些结果可以显著提高诊断可信度。

第三层是临床和影像学证据。包括典型病程、OCT或眼底自发荧光异常、眼底黄白色浸润、反复炎症以及对常规治疗反应不佳等。这些内容有助于决定是否进一步取样，但通常不能单独完成确诊。

#5 PVRL取样检测为什么是阴性？

PVRL确诊第二个难点就是手术取样检查不一定阳性。

取样阳性率会受到病灶位置、细胞数量、既往治疗和样本处理的影响。早期病变本身可能就缺少足够的肿瘤细胞，玻璃体里也可能只有炎症细胞。

如果临床怀疑度较高，但第一次结果阴性，需要重新核对几个问题：

• 取样前是否使用过激素（停用激素2周，等玻璃体混浊明显再取）；

• 玻璃体样本是否及时送检（肿瘤细胞有时候很脆弱，拖一下就破裂了）；

• 是否完成了细胞学、流式和分子检测（多方法一起查）；

• OCT或眼底是否存在更适合取样的活动病灶（房水不行就要干抽玻璃体，增加样本量，不行就要视网膜活检了）；

• 是否需要在专科团队讨论后重复取样（究竟是不是淋巴瘤）。

重复取样需要权衡风险，不能机械进行。关键在于将阴性结果放入整体临床背景中解释。一次阴性检查的意义，取决于术前概率和取样质量。

#6 眼科确诊后还要查什么？

眼内发现淋巴瘤，只能说明眼内存在淋巴瘤细胞，不能直接说明它属于原发性疾病。

而PVRL与中枢神经系统淋巴瘤关系密切，部分患者眼部表现可能早于脑部病变出现。因此，确诊或高度怀疑后，需要进行神经系统和全身分期。

常见项目包括：

脑脊液阴性不能完全排除中枢神经系统受累，眼部和脑部病变可能并不同步出现。即使初次全身检查没有发现原发病灶，患者后续仍需要长期随访，一定要让患者到神经科也接受评估。

#一句话小结

眼内淋巴瘤常以炎症和玻璃体混浊伪装出现，眼科检查只能提供线索，确诊依赖规范取样和多指标检测，确诊后还必须完成脑部与全身评估。