黄斑前膜手术时机如何选择？要不要剥内界膜？视力会提高吗？｜黄斑裂孔｜临床眼科笔记｜Janus Notes

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黄斑前膜是门诊里很容易纠结的一类疾病。OCT上看见黄斑皱褶，患者就会问：要不要手术？再等会不会拖坏？手术后能不能恢复到以前？

今天Janus就尝试以自己的经验回答一下黄斑前膜/裂孔手术指征的问题。

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关键词：黄斑前膜、玻璃体切除术、手术时机、内界膜剥除、OCT

#1 黄斑前膜先看功能，再谈结构

黄斑前膜是黄斑表面形成的一层纤维细胞膜，近年还有的文章提出了黄斑前纤维增殖的诊断。总之，膜收缩后，会牵拉视网膜，造成黄斑皱褶、中心凹变浅、视物变形，部分患者还会觉得双眼看东西大小不一致。

它可以是特发性的，也可能继发于葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜裂孔或脱离术后、外伤等情况。

所以确诊黄斑前膜后第一步不该是排手术，而是先问清病史，再确认眼底是否存在需要优先处理的基础病。继发性前膜的处理逻辑，和单纯特发性前膜并不完全相同。

黄斑前膜的解剖学诊断是不难的，包括黄斑裂孔，OCT现在都比较清楚，但是决定手术的主要是视功能。

门诊中有的患者，视力表还能读到0.8，日常却已经无法舒服地看手机、看表格，直线会弯，字会重影；也有患者OCT很膜很厚，本人几乎没有不适（当然有一部分人是因为白内障或者其他眼病，视力不好，所以没发现）。

所以，问清楚患者的主诉和视功能水平比较重要，功能好的，不高危的完全可以不手术，只随访。

#2 什么时候从观察进入手术讨论？

传统上，矫正视力降至0.5常被视为讨论手术的一个节点，但也不是一刀切，真正需要关注的是症状是否持续干扰生活，以及结构损害是否仍有恢复计划，如果明确手术了也不会有提升，那更要慎重。

以下情况，通常需要认真讨论玻手术，即璃体切除联合前膜剥除术：

• 视力下降、变形视或单眼复视已经影响阅读、驾驶、工作和日常生活。

• 随访中视功能继续下降，变形感加重。

• OCT提示牵拉进展，中心凹结构持续破坏，出现囊样改变、异位内层视网膜分层等改变。

• 外层视网膜，尤其椭圆体带受损前，存在较明确的功能获益预期。

• 患者充分理解风险、恢复周期和可能残留症状后，仍希望改善视觉质量。

这个手术可以说非常考验主刀手术的，而且即使做的再好，内界膜剥除始终是会损伤一些下方的RNFL，会造成一些视力变化，而且PPV本身就是眼科的大手术，会扰动眼内环境，可能加速白内障。这个风险和收获的平衡很微妙。

如果患者是高度近视的、葡萄肿的那手术难度和收益又不同了，要更谨慎。如果有可能黄斑裂孔视网膜脱离的，可能要更激进；如果是已经黄斑结构功能不好的，做了手术视力也不怎么会提高，那需要保守一点。

如下图就是剥除内结膜后的视网膜，有点密集恐惧了，但是这就是手术可能带来的损伤。

#3 剥完前膜后，要不要再剥内界膜？

黄斑前膜手术通常包括玻璃体切除、剥除前膜。内界膜是否一并剥除，是手术中的重要取舍。

内界膜可以为残留细胞增殖提供支架，剥除后前膜复发率会下降。Ducloyer等的随机研究中，未剥除内界膜组的前膜复发率为19.6%，剥除组未见复发；但两组最终最佳矫正视力相近，未剥除组仅有少数患者因复发接受再次手术。

问题也在这里。内界膜是Müller细胞足板的重要组成部分，剥除过程涉及染色、夹持、牵拉。该研究发现，剥膜组术后1个月微暗点增加更多；虽然到6个月，两组差异不再显著。但是视力表相同，不代表黄斑局部敏感度、主观舒适度完全相同。

所以，内界膜剥除的价值主要在降低复发，不会提升视力。对于复发风险、残留膜范围、黄斑结构、患者再次手术承受能力，术者经验都会影响选择。

黄斑裂孔领域关于内界膜剥除后内层视网膜改变、视网膜敏感度下降的研究，也提醒大家：手术每多做一步，都应说清楚其目的和代价。

#4 手术可能带来哪些问题？

黄斑前膜手术总体已较成熟，但它仍是一台眼内手术，除了所有PPV可能存在的并发症之外，还有：

首先，手术解除的是牵拉，无法保证黄斑回到从前。是防止加重，不是恢复视力！！病程长、外层视网膜已损伤、合并黄斑变性或糖尿病黄斑病变的患者，术后视力改善幅度常受限制。变形视往往恢复较慢，也可能残留。

其次，玻璃体切除后，晶状体眼患者白内障进展常会加快。部分患者原本以为只做一次前膜手术，随后仍需面对白内障手术。视网膜裂孔、视网膜脱离、眼压异常、黄斑水肿、出血和眼内炎发生率较低，却不能省略告知。

最后，是内界膜剥除相关的结构和功能问题。术后OCT可出现内层视网膜凹陷或神经纤维层外观改变；少数患者会主诉视野局部不适或视觉质量变化。染料浓度、暴露时间、剥除范围和器械操作都会影响风险。文献中的结果给出方向，无法替代某一只眼的具体判断。

很多染色剂对黄斑视网膜细胞都是有毒性的，手术要小心控制浓度，保护黄斑。

#5 术前沟通，要把“可能改善”说完整

总之，对黄斑前膜的手术还是要更谨慎，因为真的非常考验手术水平，考验手术时机，考验医患沟通能力。

一定要说清楚手术的目的和可能的问题，黄斑前膜确实不是像PDR、AMD那种严重眼病，但是也不是小问题，手术更不是小手术。

一句话小结

黄斑前膜手术的关键不在“膜够不够厚”，在于症状、结构、进展风险和患者目标能否形成一致的决策。

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参考文献

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2. ChuaPY,et al.Idiopathic epiretinal membrane:progression and timing of surgery.Eye.2022.doi:10.1038/s41433-021-01681-0

3. YusufIH,et al.Surgery for idiopathic epiretinal membrane.Cochrane Database Syst Rev.2021.doi:10.1002/14651858.CD013297.pub2

4. PradhanD,et al.Internal limiting membrane peeling in macular hole surgery.GMS Ger Med Sci.2022.doi:10.3205/000309

5. American Academy of Ophthalmology.ILM Peeling in ERM Surgery:Pros and Cons.