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玻璃体腔注射大家已经很熟悉，视网膜下注射却显得陌生一些。它在玻璃体切除术中建立局限性视网膜脱离，把药物、液体或载体送入神经视网膜与RPE之间。

这个位置很特殊。药物能够直接接触RPE和光感受器，减少玻璃体腔稀释，也避开部分眼内屏障；代价是需要主动抬起视网膜，操作本身就会带来裂孔、出血、黄斑损伤及局部视网膜毒性。因此，视网膜下注射的价值取决于一个问题：目标组织是否值得通过这条更复杂的路径抵达？

所以今天Janus就和大家看看视网膜下注射现在主要被用于做什么，有何例子。

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关键词：视网膜下注射、tPA、BSS、黄斑下出血、基因治疗

#1 视网膜下注射在做什么？

正常情况下，神经视网膜与RPE之间只有潜在腔隙。术中完成玻璃体切除后，使用细针经视网膜进入该间隙，缓慢注入液体，便会形成局限性视网膜下液泡，也称subretinal bleb。

这一步听起来简单，实际要求很高。进针位置、视网膜活动度、注射压力、液泡扩展方向以及黄斑是否被抬起，都会影响安全性。针尖过深可伤及RPE和脉络膜，过浅可出现视网膜内注射或回流；压力过高还会造成医源性裂孔。

所以，视网膜下注射并不是把玻璃体腔注射的位置换深一点，它需要明确的靶组织、专门器械、稳定的术中观察和完整的并发症处理能力。

#2 tPA为什么要打到视网膜下？

黄斑下出血常见于新生血管性AMD，也可见于息肉样脉络膜血管病变、视网膜大动脉瘤及外伤。血液停留在光感受器下方后，可通过铁毒性、纤维蛋白收缩、营养交换受阻及瘢痕形成损害黄斑。

组织型纤溶酶原激活剂（tissueplasminogenactivator，tPA）的任务是促进纤维蛋白溶解，使凝血块变得松散，再配合气体填充和术后体位，将液化的血液移离中心凹。对厚、范围大、较新鲜的黄斑下出血，视网膜下tPA能够更直接地接触血凝块。

临床目标需要讲清楚：tPA处理的是血块，不负责控制原发的新生血管。若病因是nAMD或PCV，后续仍需抗VEGF治疗，部分PCV还要结合ICGA评估其他方案。

适合考虑的情况包括：

• 黄斑下出血较厚，中心凹被明显覆盖；

• 出血时间较短，血块尚未形成致密机化；

• 预计单纯玻璃体腔注射联合气体置换效果有限；

• 患者能够耐受玻璃体切除、填充及术后体位。

陈旧性出血、严重黄斑瘢痕、广泛RPE萎缩或基础视功能极差时，解剖移位并不等于视力恢复。具体剂量和浓度也不能直接照搬单篇文献，过量tPA可产生视网膜毒性。

#3 BSS注射有什么用？

大家口中的BBS通常指BSS，即平衡盐溶液。它本身不是治疗性药物，主要用途是建立或扩展视网膜下空间。

在基因治疗中，BSS可先用于测试针尖位置及形成液泡，再输送基因载体。部分黄斑裂孔、后极部牵拉或复杂视网膜脱离手术中，也有术者借助视网膜下BSS制造局限性脱离，松解视网膜组织、辅助移动视网膜或促进裂孔边缘复位。

视网膜下注入BSS并不是黄斑裂孔或视网膜脱离的常规步骤，其收益与病变类型、既往手术、视网膜顺应性及术者经验高度相关。对原本能够通过常规膜剥除、填充和体位处理的病例，没有必要为了技术本身额外制造视网膜脱离。

#4 还能向视网膜下打什么？

##4.1基因治疗载体

这是目前视网膜下注射最重要的发展方向之一。遗传性视网膜病变的靶细胞常位于RPE或光感受器层，将病毒载体直接送至视网膜下，可提高局部转导效率。RPE65相关遗传性视网膜营养不良已有获批治疗，脉络膜缺失症、视网膜色素变性和其他单基因疾病也在持续研究。

基因治疗并非注射后立刻恢复视力。患者需要先完成基因诊断、结构评估和功能评估。若目标区域光感受器已严重丢失，即使载体准确到达，也缺少足够的细胞接受治疗。

##4.2细胞与组织修复材料

RPE细胞悬液、干细胞来源RPE、细胞片及其他组织工程材料，也曾通过视网膜下路径植入，目标是补充或支持退变的RPE。相关研究涉及AMD及遗传性黄斑营养不良，目前仍需关注细胞存活、免疫排斥、异常增殖及长期安全性。

##4.3其他药物

抗VEGF药物、抗纤维化药物、神经营养因子和纳米载体均有视网膜下给药研究。多数仍处于实验或临床研究阶段。局部浓度高并不自动代表疗效更好，药物对RPE和光感受器的毒性、扩散范围及清除方式都需要单独验证。

#5 适应证和禁忌证怎样判断？

视网膜下注射没有一张通用的适应证清单，需要先回答三个问题：靶点是否位于视网膜下腔附近？常规给药能否到达？增加的手术风险是否与预期获益匹配？

常见适应场景包括黄斑下出血溶栓、特定遗传性视网膜病变的基因递送，以及经过严格筛选的细胞治疗或复杂玻璃体视网膜手术。

需要谨慎或暂缓的情况包括：

• 目标区域视网膜和RPE已广泛萎缩；

• 活动性眼内感染或严重眼部炎症；

• 凝血功能异常尚未纠正；

• 视网膜过薄、存在广泛裂孔或严重增殖牵拉；

• 眼内介质混浊，无法稳定观察针尖；

• 患者无法配合术后体位和长期随访；

• 对预期收益理解不足，或无法接受再次手术风险。

这些情况多属于风险评估框架，最终仍需结合病因、剩余视功能和治疗目标个体化判断。

#6 哪些并发症需要提前说明？

视网膜下注射的风险来自进针、液体压力、药物本身和玻璃体手术四个部分。常见或重要问题包括医源性视网膜裂孔、视网膜下或脉络膜出血、药液返流、黄斑裂孔、RPE损伤、局部视网膜萎缩及视野缺损。

药液进入错误层次会降低疗效，也可增加组织损伤。基因治疗还需关注眼内炎症和免疫反应；tPA需要关注浓度相关毒性；细胞治疗则需长期观察异常增殖和组织形成。

Janus觉得，术前沟通最容易遗漏的一点是：形成液泡属于计划内的局限性视网膜脱离，但液泡的位置、形状和吸收过程仍需随访。技术完成并不等于目标已经实现，最终还要回到视功能、病因控制及长期结构稳定。

一句话小结

视网膜下注射是一条直接抵达RPE和光感受器的给药路径，可用于黄斑下出血溶栓、建立视网膜下空间、基因递送及细胞治疗，但每一次主动抬起视网膜，都需要足够明确的治疗收益作为依据。

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