入门必看：斜视是如何命名的？一文讲清斜视分类的逻辑和要点｜临床眼科笔记｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

眼球运动协调可以理解为一个持续不断的反射。

视觉信息进入眼睛以后，需要经过传入系统到达中枢；中枢进行整合，再通过运动系统发出指令；最后由神经、眼外肌以及机械结构完成眼球运动。

任何一个地方出了问题，都有可能导致斜视。

对于新接触斜视的同学来说，可能会觉得斜视的命名有点乱：内斜、外斜、上斜、下斜、共同性、非共同性、麻痹性、知觉性、间歇性、交替性、A-V型……这些词分别描述的其实是不同维度。

斜视的诊断经常可以出现多个词同时存在，或者说一个患者其实是可以适用多个诊断的。

因此，Janus想帮大家理一理不同斜视诊断蕴含的信息，这样就不容易乱，下诊断也更清晰。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 为什么斜视的命名看起来特别复杂？

因为斜视有很多描述和分类的维度，比如一个患者可以同时被描述为：“间歇性外斜视，V型，交替性。”

这三个词其实回答了4个问题：

• 外斜：眼位往哪里偏？

• 间歇性：什么时候发生？

• 交替性：两只眼睛能不能轮流注视？

• V型：不同注视方向下，斜视角有没有规律变化？

这些名称并不处在同一个分类体系里面，所以如果下一个“交替性外斜视”的诊断也不能说错。大家都是用不同维度的描述在形容一个患者。

#2 最简单的问题：眼睛往哪里偏？

最基础的一层，就是方向：内斜、外斜、上斜、下斜。

## 2.1 水平斜视为什么比较简单？

水平斜视，因为两只眼睛斜的方向都是一样的，要么内，要么外，不分注视眼，所以单纯的水平斜视判断很简单，也是临床上最常见的。

大脑可以控制水平异向运动，比如集合，分开。如果是原发共同性斜视，往往是中枢调控出了问题，而不是某条肌肉或者神经出了问题。

所以一般来说，单纯的水平斜视，不需要做park三步法，不需要做头颅影像检查，而且也不一定要手术，有机会通过屈光矫正+视功能训练，重塑调节中枢，从而缓解甚至治愈。

## 2.2 垂直斜视为什么复杂？

垂直斜视，因为有高必有低，取决于注视眼，所以一般按高的眼位命名，比如：左眼上斜视，而不叫右眼下斜视。

原发性的垂直斜视，不检查的话，医生并不知道高眼是正常的，还是低眼是正常的。要看第一第二斜视角、第一二三眼位、做park三步法，看看是哪只眼睛的哪条肌肉出了问题。

而且，因为眼外肌并不是只负责一个方向，所以出现垂直斜视，意味着大概率水平的也有斜视，单纯的原发性垂直斜视很罕见。

同时，在大脑中，两只眼的上下运动永远是耦合在一起的，很少有哪个中枢病变会导致垂直斜视，因此往往是神经核、神经、肌肉病变，所以垂直斜视非常重视定位检查，要看看是哪个神经、哪个肌肉出了问题。

所以垂直斜视比较难，甚至有的病人要做头颅检查，而且比如DVD，分离性斜视，我们都认为是大脑发育出了问题，而不是后天性的。

#3 为什么要强调共同性和非共同性？

##3.1 共同性斜视，它反映了几个信息：

第一斜视角=第二斜视角，意思是两只眼睛都能看，传入系统是OK的。大脑控制两只眼睛都很轻松。

第一/第二/第三眼位的斜视角一样，意思是双眼活动程度一样，没有明显的麻痹或限制，传出系统是OK的。

简简单单的“共同性”三个字，其实排除了很多继发的斜视，比如废用性斜视、眼球运动障碍等等，它提示问题在于中枢，如果中枢能调节，就可以不手术，如果不行那只能手术。

##3.2 非共同性斜视，是另一个意思：

第一斜视角不等于第二斜视角，意思是至少有一只眼睛不听话，大脑要控制他看东西很困难。

第一/第二/第三眼位的斜视角不一样，意思是双眼活动程度不同，至少有一只眼睛活动不到位或者over-shoot。

为什么大脑控制很困难？是不是有只眼睛根本看不到？还是有神经坏了？还是肌肉坏了？还是肌肉亢进了？往往非共同性斜视更复杂。

#4 单眼斜视、双眼斜视、交替性斜视到底有什么区别？

##4.1 单眼斜视要慎重

这个要明确存在单侧器质性原因的患者，例如动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、眼眶肿物、眼外肌麻痹或者严重的单眼视力损害。

##4.2 双眼斜视更常见

最常见的共同性斜视，是中枢调节问题，两只眼睛不协调，一只眼歪得多，只是说明大脑喜欢用另外一只眼。本质上两只眼睛都可以斜，一般都是诊断双眼。

##4.3 交替性斜视并不等于共同性斜视

交替性强调的是：这说明双眼都有一定的注视能力，通常没有非常明确的单侧主视眼。

所以交替性这个词是在描述：“患者平时怎么用两只眼睛。”

共同性斜视不治疗，久了，弱视甚至废用了，就不是交替性斜视了。

非共同性斜视，患者也可能交替注视，比如TAO的患者，视力是好的，只不过肌肉运动限制。

#5 知觉性斜视和麻痹/限制性斜视，分别坏在哪里？

##5.1 知觉性斜视基本包括废用性斜视

如果一只眼长期存在严重视力下降，大脑接收到的视觉信息质量下降，双眼融合功能逐渐受到影响，大脑不知道怎么调控两只眼，最终可能出现眼位偏斜。

这里主要强调的是病因在输入系统。

虽然，这种病人往往是共同性的，但这里去区分共同还是非共同意义不大，因为有一只眼睛看得很模糊甚至看不见，动手术肯定优先处理患眼。

##5.2 麻痹/限制性斜视

大脑已经发出了正确的运动指令，但神经无法把命令传递给肌肉，或者肌肉本身无法正常执行，就可能出现麻痹性斜视。

这里主要强调的是病因在传出系统。

#6 间歇性和恒定性又是什么意思？

这个描述的是时间维度，尤其在外斜视中。

比如，随着控制能力下降，外斜视很多人都是：外隐斜->间歇性外斜视->恒定性外斜视。它反映的是控制能力的逐步下降。

那内斜视有没有间歇性呢？当然有，比如集合过强的内斜视，家长可能会发现看手机就斜，不看不斜，这也算间歇性的。

#7 调节性/屈光性又是什么意思？

这个描述的是病理机制和屈光、调节的关系，在内斜视很常见。

有屈光不正，看东西就要调节，调节又是近反射的部分，所以内斜视、屈光、调节常常放在一起。

或者，从治疗角度考虑，如果戴眼镜就能缓解甚至消除斜视，那为什么要手术呢？所以，水平斜视和屈光调节密不可分。

外斜视为什么不按调节分类呢？

问题不成立，外斜视当然可以按调节分类，比如分开过强、集合不足，反映的是看远看近不同，是AC/A的问题，外斜视肯定也要坚持屈光和配眼镜的。

为什么很多水平斜视都要遮眼后检查呢？而且不能看手机。

目的是人为打破持续的融合控制，让眼睛模拟休息放松的状态，放松持续的融合，等到检查再拆开度数，就比较准确。比如验光的时候，散瞳是为了打破调节对屈光的影响，包眼就是打破融合对斜视的影响。

#8 A-V型斜视到底在描述什么？

A-V型斜视其实又是另外一个维度，甚至有X、Y型等

说明患者是水平斜视为主，但是随着眼球从上方注视移动到下方注视，水平斜视角发生了明显变化，是非共同性斜视。

仔细想想，上下转会影响水平眼位，为什么呢？说明问题不单单在内外直肌，而是上下斜肌，上下直肌也有问题。

#9 先天性、后天性（获得性）、急性、慢性又是在描述什么？

这些词主要描述病程，先天性（6个月内）强调发生时间；后天性则提示在正常双眼视觉建立以后出现。急性和慢性则描述疾病发生发展的时间过程。

很多斜视是天生的，只不过加重了才来看；很多是出生没有的，慢慢才会的。

急性共同性内斜视，核心信息就是：原来没有明显斜视，近期突然出现内斜。

“急性”本身并没有告诉我们病因，它告诉我们这个问题是近期发生的，至于为什么发生，需要继续寻找。

#10 所以斜视诊断到底应该怎么诊断？

到这里，其实可以把前面的分类重新整理一下，刚开始学习斜视时，不建议把所有病名一次性背下来，背太多很容易乱。

一句话小结

斜视命名有点杂，最重要是理清诊断背后的逻辑，尽可能从多个维度，详细的描述患者，一切都是为了找到病因，方便我们更好处理。

一个患者只有一个主诊断，但不一定只能对应一个诊断。