有阀和无阀门，有何优缺点？青光眼引流器怎么选？｜Ahmed｜Baerveldt｜Paul｜临床眼科笔记｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～这里主要分享眼科的知识和临床医生的成长经验。

刚接触青光眼手术时，引流器械很容易被理解成一根管子加一块板，或者直接直接就是引流钉。不过吸看了产品说明书才会明白其实之间有很多差别，眼压需要多快下降、低眼压风险、结膜角膜条件和随访能力，都和选择有关。

本文就和大家聊聊自己所学到的不同引流器械之间的区别。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

关键词：青光眼引流器械｜Ahmed阀｜Baerveldt｜阀门式｜非阀门式

#1 引流器的基本工作原理

青光眼引流器械也称房水引流植入物。管子可置入前房、睫状沟，特定情况下进入玻璃体腔；房水流至赤道部附近的板片周围，再经包膜滤过。结局取决于管腔通畅，更取决于板片周围滤过囊是否稳定。

它常用于难治性青光眼，比如小梁切除成功率较低、既往滤过失败或结膜瘢痕明显的复杂青光眼。新生血管性、葡萄膜炎相关、无晶状体、角膜移植后及部分儿童复杂病例都常见。

不过在是否要选用引流装置的时候，要先看结膜、炎症、房角和随访条件，能否支撑长期滤过通路，先决定要不要用引流器，才看用什么种类的引流器。

#2 最重要的分类：有阀和无阀

最实用的分法是看有没有限流结构：

• 阀门式：装置内有流量限制机制，达到一定压力后开放，可在术后早期提供相对即时的房水引流。Ahmed glaucoma valve,AGV是常用阀门式器械。

• 非阀门式：管腔本身没有限流阀。为了避免术后早期低眼压，常需使用外结扎、管腔内支撑线或分期置管，等待板片周围包膜形成后再让引流逐渐建立。Baerveldt和Molteno属于经典非阀门式。

不过两类装置都依赖板片周围包膜滤过，差别主要落在术后最初数周的房水流出方式。

阀门式早期减压较快、低眼压风险较低；非阀门式需要设计结扎和放流时点，术后早期常继续降眼压药物，等待结扎线松解或吸收。核心是在可控的早期流出与目标远期眼压之间平衡。

#3 阀门式器械：早期更可预测，代价是什么？

Ahmed阀的优势，在于早期房水流出不必等待结扎开放。

相当于一植入，在一定达到眼压后就开放，低时又关闭，是这个阀本身在给病人做调节。所以最起码还有个基础的眼压，不容易前房完全塌陷等等（当然，如果本身引流通道做得太宽，也有可能会漏的）。

所以优点是：如果马上要降眼压（眼压很高、眼底已经无法耐受高压），或患者复诊和用药依从性有限（不会回来门诊，或者很难回来），这种更早、更可预测的减压很重要。对学习中的术者，阀门式也能减少结扎和放流时点的步骤负担。

缺点是无法保证全过程平稳。术后1-6周可能出现高眼压期，常与板片周围包膜增厚、通透性下降有关。应先确认管口有无虹膜、纤维蛋白、血块或玻璃体堵塞，再评估炎症、包膜和用药。阀门降低低眼压概率，仍不能排除脉络膜脱离和浅前房。

#4 非阀门式器械：为什么远期眼压常更有潜力？

Baerveldt、Molteno等非阀门式装置，可以简单认为就是一根畅通无阻的细管，手术一进去很容易一下子就引流太多，眼压剧烈波动，前房塌陷，管子就接触虹膜表面、角膜内皮，引来一大堆并发症。

所以手术中先用结扎或管腔内支撑，堵一下，限制早期流出，待板片周围形成阻力后再解除结扎线，彻底开放。

理论上，装置稳定后，非阀门式常有更低长期眼压和更少用药的潜力，但是早期低眼压、脉络膜脱离及二次干预风险也更高。

ABC和Ahmed versus Baerveldt研究的5年汇总分析提示，Baerveldt组失败率、再次手术率和用药数更低，同时低眼压风险更高。

#5 板片和管子越大越好吗？答案没有那么简单

另外不同引流器还有两个显著的不同，就是板面的大小、形状，还有引流管的长度、粗细。

板片面积影响滤过囊大小和远期阻力，一开始人们认为引流板的面积大一点可能会眼压更低。

但是太大，植入又有难度，创面也更大，有可能导致不适感更强。而且比较350mm²与500mm²Baerveldt装置的前瞻性研究却没有得到一致的更大面积获益，部分资料中350mm²眼压控制反而更好。

板片较大还可能增加肌肉受限、复视和操作空间的代价，因此要综合眼球大小、结膜范围、既往手术和目标眼压。

眼科学家研究后认为：板片位置、结膜瘢痕、炎症、包膜厚度、肌肉附近纤维化和个体愈合反应都在共同决定阻力，尤其是长期的阻力，所以有一些手术过了几年之后，可能引流效果就很差，也跟这个有关。

最后还有管子的粗细、长度，尖端是平头的还是斜面的，

这些我自己还在学习，没有一个很确切的答案。但可以明确的是：

1. 管子越粗，引流就越方便，但是眼压波动可能也大。

2. 管子越细，引流控制就越精细，就有可能堵。

#6 术后的管理需要关注很多

引流器的最终目的还是为了平稳地降低眼压，避免进一步损伤。但凡还有一点残留的视功能，就不会轻易做那些更有破坏性的手术，比如睫状体光凝等等。

不过引流器械术后不只是测眼压，因为多了个“异物”，会给眼睛带来很多改变。

早期要看前房深度、低眼压、脉络膜脱离、积血、伤口渗漏和管腔阻塞；

中远期关注高眼压期、包膜纤维化、管口位置、角膜内皮、管体暴露及感染。

眼压异常时先分清：流出过多、流出不足，还是管位问题。

管体暴露时眼内炎风险升高，需要尽快处理。

管子过前会伤害角膜内皮，过后可摩擦虹膜或晶状体，导致炎症、白内障或堵管。

角膜移植眼或内皮脆弱的眼，更应提前规划管位；睫状沟或玻璃体腔路径可减少角膜端负担。

总之，作为青光眼手术最后兜底的手术方式，正因为它是难治性青光眼病人的希望所在，所以手术还是有很多讲究的。

#7 具体病例怎样选择？

临床上可先回答五个问题：

需要多快降压？

目标眼压多低？

眼球对低眼压多脆弱？

结膜、角膜、晶状体和既往手术留下什么条件？

患者能否规律随访？

例如，新生血管性青光眼眼压极高且炎症活跃时，早期控制和低眼压风险更受重视，阀门式有吸引力；反复失败、目标眼压很低且随访条件允许精细管理时，非阀门式的远期潜力可能更值得考虑。术式、抗VEGF、炎症控制和整体预后都要纳入。

Janus自己仍在学习，也欢迎老师补充。

#8 一句话小结

引流器械选择，本质上是在早期可控减压、远期目标眼压和可承担风险之间，为这只眼做平衡。

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参考文献

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2. Chopra V, Takusagawa HL, Rosdahl JA, et al. Aqueous Shunts with Extraocular Reservoir for Open-Angle Adult Glaucoma: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2024;131(2):227-239. doi:10.1016/j.ophtha.2023.10.007

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6. Al Houssien RO, et al. A Review on Glaucoma Drainage Devices and its Complications. Cureus. 2022;14(9):e29072. doi:10.7759/cureus.29072