眼科激光的常见种类、原理、应用｜YAG｜准分子｜飞秒｜PRP｜LASIK｜临床眼科笔记｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～这里主要分享眼科的知识和临床医生的成长经验。

在眼科门诊和手术室里，激光出现得很频繁：眼底医生安排全视网膜光凝，青光眼医生做虹膜切开或小梁成形，白内障术后处理后发障，屈光门诊又在讨论准分子和飞秒。

它们都被叫作激光，作用却差得很远。刚开始接触时，最容易把术式名称、设备名称和治疗原理混在一起。

Janus今天想和大家聊聊眼科的几种常用的激光和原理，尽量通俗易懂一点。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

关键词：眼科激光｜视网膜光凝｜Nd:YAG｜准分子激光｜飞秒激光

#1 激光是一类可控的能量工具

LASER，全称叫什么？眼科考试还经常考到这个题目。

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation，放在这里，希望自己下次考试能记住。

它来自受激辐射放大，，临床上可理解为一束方向集中、波长较明确、能量便于控制的光。

而眼科的优势在于眼球拥有透明屈光介质，医生可借助裂隙灯、间接检眼镜或手术显微镜，把光送到角膜、虹膜、小梁网、晶状体后囊膜、视网膜甚至睫状体。

决定疗效和损伤范围的，是波长、光斑大小、功率、曝光时间、脉冲形式，以及靶组织对光的吸收能力。

同一台设备把参数改一改，组织反应就可能不同：

532nm绿光和577nm黄光常用于眼底光凝，色素上皮与血红蛋白吸收后会升温；

810nm半导体激光穿透相对更深，常用于睫状体光凝；

1064nmNd:YAG在Q开关短脉冲模式下可用于光切开。

记住波长有帮助，更重要的是理解能量最终被谁吸收、在哪里释放。

#2 先看组织反应 再记激光名字

##2.1 光热效应：让组织凝固并形成可控瘢痕

光凝是临床最常见的一类反应原理。

激光能量被黑色素（RPE细胞）、血红蛋白等吸收后转化为热量，导致局部蛋白变性，形成凝固斑和后续瘢痕粘连。眼底医生利用它封闭渗漏点、减轻缺血视网膜产生的血管生成刺激，也可在视网膜裂孔周围建立RPE、神经视网膜和脉络膜的粘连。

治疗时应关注合适的能量、准确的位置和清晰的终点，光斑过白往往提示能量过强。

##2.2 光致裂解与光消融：一个切开 一个消除

Nd:YAG激光在焦点处释放极高峰值功率，可产生光学击穿、等离子体和微小冲击波，把后囊膜或虹膜切开。这是机械性切开过程，和眼底光凝的热效应不同。

193nm氟化氩准分子激光则主要作用于角膜表面，通过打断分子结合键移除极薄的组织，改变角膜曲率和屈光力。飞秒激光也涉及光学击穿，但其超短脉冲可在透明组织内部形成排列整齐的微气泡，直接把组织打没了，实现分层和切割。

##2.3 光动力：相当于一个开关

光动力治疗PDT走的是另一条路径：先给予维替泊芬等光敏药物，再用特定波长激发，诱导病灶血管内的光化学反应。它属于低热损伤治疗，常被用于中心性浆液性脉络膜视网膜病变和部分脉络膜新生血管相关疾病的个体化处理。

#3 视网膜光凝：丢车保帅的取舍

眼底光凝的逻辑有几种，常常容易被忽视。

首先是PRP，以PDR为例，PRP处理的是主动破坏牺牲掉一些缺血的周边视网膜细胞+RPE细胞。降低视网膜分泌的VEGF驱动，避免新生血管进一步加重，促进消退，减少玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离风险，而非直接防止视网膜脱离，和视网膜裂孔的激光目的不同。

其次是BRVO、BRAO、ROP的缺血区域激光，也是为了打视网膜细胞+RPE细胞。手术前做造影的目的是为了看哪些地方缺血严重。没缺血的地方可以不打，周边视野还是很重要的，范围不需要那么广；但是缺血的地方确实要认真打，另外要注意别把代偿的旁路血管打封闭了。

然后是渗漏点激光，打的是渗漏处，比如说，有一些 PDR 黄斑水肿，或者CSC黄斑水肿，黄斑旁边有一个小渗漏点在渗漏，那么就打一点激光即可。

随后是黄斑微脉冲激光，打的是RPE，微脉冲激光就是调了能量模式，就像做白内障的超声头有不同能量模式一样。它的能量更分散，不会产生那么集中的热效应，不会损伤黄斑区的感光细胞，而能够刺激 RPE 细胞吸收水肿。

最后是视网膜裂孔封闭，打的是RPE。对有症状的马蹄形裂孔、裂孔周围有视网膜下液，或具有高风险特征的病变，激光围绕裂孔建立粘连，可减少裂孔性视网膜脱离的机会。

激光能解决一部分问题，也会留下不可逆的组织改变，因此每一发都需要有清楚的理由。

#4 青光眼激光：处理的是房水通路

激光在青光眼中的角色，取决于房水在哪一步受阻。

激光周边虹膜切开LPI可建立一条新的房水交通通道，常以Nd:YAG完成，部分患者会联合氩激光预处理。术前仍要判断房角结构和真正机制；一个虹膜孔并不能解决所有房角关闭。

选择性激光小梁成形术SLT通常使用532nm倍频Nd:YAG激光，靶点是小梁网内含色素细胞。它通过选择性光热作用和后续生物学反应改善房水流出，常可作为原发性开角型青光眼或高眼压症的初始治疗或辅助治疗。降压反应存在个体差异，术后眼压短暂升高、前房反应和疗效逐渐减弱都需要在谈话中说清。

睫状体光凝则直接面向房水生成端。810nm半导体激光可经巩膜或内窥镜作用于睫状体上皮，帮助难治性青光眼控制眼压。连续波治疗和微脉冲模式的组织反应不同，具体选择要结合残余视功能、既往手术、炎症风险和眼球状态。

#5 白内障激光：后发障处理

白内障术后出现后囊膜混浊，此时的核心问题是后囊膜遮挡视觉通路，Nd:YAG后囊膜切开通过焦点处的光致裂解做出中央开口，让光线重新通过。激光能量过高或位置不当可造成IOL点状损伤，术后还可能发生眼压升高、前房炎症、囊样黄斑水肿，具有周边视网膜病变风险的患者也需要留意视网膜裂孔或脱离相关症状。

现在还有先进的手术中心，用激光做白内障的撕囊口、切口甚至批核，不过大部分医院还没有硬件条件。

#6 准分子和飞秒 角膜手术里的分工

准分子激光负责精确移除组织。PRK在角膜表面完成切削；LASIK通常需要先建立角膜瓣，再用准分子激光重塑基质床。

飞秒激光负责精确分层和切开。它可用于LASIK角膜瓣、SMILE透镜制作、角膜移植切口，也可应用在飞秒辅助白内障手术的角膜切口、前囊切开和晶状体预劈核。

简单来说，准分子是消融，飞秒激光是切割，病人问哪个更好？实际上这个问题不太成立，只能说目的能达到就是最好的。

# 一句话小结

眼科激光的核心不在设备名称，在于用合适的波长和参数，把能量准确交给需要处理的组织。

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参考文献

1. Muqit MMK, Henson DB, Young LB, et al. Laser Tissue Interactions. Ophthalmology. 2010;117(10):2039-2039.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2010.05.009

2. Chappelow AV, Tan K, Waheed NK, Kaiser PK. Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: pattern scan laser versus argon laser. Am J Ophthalmol. 2012;153(1):137-142.e2. doi:10.1016/j.ajo.2011.05.035

3. Landers J. Selective laser trabeculoplasty: A review. Clin Exp Ophthalmol. 2021;49(9):1102-1110. doi:10.1111/ceo.13979

4. Moussa S, Dietrich M, Lenzhofer M, Ruckhofer J, Reitsamer HA. Femtosecond laser in refractive corneal surgery. Photochem Photobiol Sci. 2019;18(7):1669-1674. doi:10.1039/C9PP00039A

5. Erikitola OC, Crosby-Nwaobi R, Lotery AJ, Sivaprasad S. Photodynamic therapy for central serous chorioretinopathy. Eye. 2014;28(8):944-957. doi:10.1038/eye.2014.134

6. Karahan E, Er D, Kaynak S. An Overview of Nd:YAG Laser Capsulotomy. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2014;3(2):45-50. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4346677/